1例妊娠合并静脉血栓的治疗

　　 点击标题下「蓝色 　　赵女士，29岁，因“胚胎移植术后37天，右上肢及右颈部疼痛伴胸闷3天”于年7月17日就诊我院。患者37天前行胚胎移植术（双胎妊娠），术后10天因“卵巢过度刺激综合症”医院住院行“腹水引流、纠正白蛋白、扩容、预防血栓”等治疗3周后好转，出院后未行抗凝治疗。3天前患者突然出现右肩及右颈部的胀痛，B超检查发现“右锁骨下静脉、右颈内静脉血栓”。随后转诊于医院，均予“速碧林0.4ml每天2次”门诊治疗。治疗过程中，患者仍偶有胸痛、胸闷不适，并于年7月17日就诊我院。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体：一般情况可，右颈部轻度肿胀，无紫绀和呼吸困难，无下肢水肿，余查体无特殊。检查化验:D二聚体ng/ml[0－]；血气提示PH7.，pO2：mmHg，pCO2：31.4mmHg;上肢静脉B超提示“右侧颈内静脉血栓形成，右侧锁骨下静脉近心端血栓形成“（图1A,B）；余血常规、肝肾功、易栓四项、妇科B超、下肢静脉B超未见明显异常。

图1：A,B为年7月17日彩超提示：右侧颈内静脉血栓形成，右侧锁骨下静脉近心端血栓形成；C,D为年7月24日彩超提示右侧颈内静脉血栓. 　　入院后，根据患者病情进行全科讨论并请妇产科医师会诊，结合检查结果及国内外最新指南，从三大方面11个问题逐一进行分析探讨。最终明确抗凝方案“低分子肝素iu每天2次”治疗。经过1周的抗凝治疗后，患者无再发胸闷症状，右上肢及颈部水肿减轻，D二聚体明显下降；B超提示右颈内静脉血栓存在，右侧锁骨下静脉血栓消失（图1C,D），患者情况良好并于年7月27日顺利出院，并继续抗凝治疗。出院后随访，患者一般情况良好，D二聚体水平已降至正常(图2)。

图2：患者使用低分子肝素抗凝后的血小板变化趋势图

指南解读与临床实践

指南解读与临床实践

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该病例的特殊性及处理意见推荐

（1）该患者为妊娠期，年RCOG指南推荐对于妊娠合并DVT患者首选抗凝治疗，除非患者存在抗凝禁忌（B）；（2）该患者为上肢静脉血栓，年ESC共识推荐上肢静脉血栓的抗凝治疗方案等同于下肢静脉血栓；（3）该患者为卵巢过度刺激综合症的后的静脉血栓，而年ACCP－9指南推荐关于辅助生殖术后发生卵巢过度刺激综合症的患者，在症状得到控制后，继续低分子肝素预防血栓3个月优于未继续血栓预防（2C）。（4关于该例患者血栓形成的原因分析中，根据年QLD指南关于妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞危险因素及预防的评估中，该患者存在多胎妊娠、辅助生殖术后、卵巢过度刺激综合症3个血栓形成的危险因素，属于中危风险，建议使用低分子肝素预防抗凝治疗。因此，通过上述四个方面的分析，该患者应选择抗凝治疗。

2

妊娠期静脉血栓的抗凝策略推荐

（1）抗凝药物选择，年ACCP－9指南推荐关于妊娠期血栓抗凝的药物选择中，低分子肝素优于普通肝素（1B），优于华法林（1A）；且不推荐使用新型口服抗凝药（1C）；年RCOG指南推荐级别为低分子肝素优于普通肝素（II－A），且不推荐使用新型口服抗凝药（III－D）。低分子肝素被认为是妊娠期抗凝的首选药物，因此该患者使用克赛。（2）抗凝药物用量的把握，年RCOG指南推荐根据体重确定抗凝药物的用量，对于体重50－69kg者建议低分子肝素用量为iu每天2次（II－1A）；而年SOCG指南推荐低分子肝素用量为IU/kg（II－1A），每天2次。该患者体重60kg，因此使用低分子肝素剂量为iu每天2次。（3）抗凝疗程的确定，年ACCP－9指南、年RCOG指南及年SOCG指南均做了类似的推荐，关于妊娠期合并静脉血栓的患者，推荐持续抗凝至产后6周（或至少3个月）优于短程抗凝治疗（2C）。该患者为妊娠早期且存在血栓相关危险因素，因此建议持续抗凝至产后6周，若有病情变化再调整方案。（4）抗凝期间是否需要监测，年RCOG推荐对于体重50－90kg，且肾功能正常者不需要进行抗Xa因子活性的监测（C），且不需要进行血小板计数监测（D）。年SOCG指南推荐抗凝前及抗凝后1周监测血小板，警惕肝素诱导的血小板减低症（III－C）。而该患者在抗凝开始后的前2周，每周复查一次血小板，未出现HIT征象。（5）此类患者是否可院外治疗，年SOCG指南推荐对于妊娠合并静脉血栓的患者应该住院治疗2周，或者在门诊治疗中能进行严密的随访（III－C）。该患者住院抗凝治疗10天，症状明显改善后出院，继续门诊严密随访。

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滤器植入的相关问题考虑

（1）是否需要滤器植入呢，年国外妇产科相关专家组，年SOGC及年RCOG指南均推荐滤器仅用于对于抗凝禁忌或抗凝治疗过程中发生肺栓塞的患者（II－C，II－D）。（2）该患者放置滤器存在的问题，临床中尚无上腔静脉的滤器；且射线的顾虑常规的滤器植入需要接受射线；若在B超引导下的滤器植入，对于上腔静脉来说难度较大。患者虽然偶有存在胸闷不适症状，但结合患者既往的病史，且根据血气分析结果考虑该患者目前肺动脉栓塞的诊断不明确，且入院后抗凝治疗有效，并面临滤器植入的实际因素限制，该患者未行滤器植入术。

根据病例分析及指南解读的结果最终建议（1）妊娠期DVT的预防非常重要，尤其是辅助生殖及发生卵巢过度刺激综合症的患者；（2）妊娠期DVT患者采用低分子肝素抗凝安全有效，且被首选推荐；（3）滤器仅作为DVT抗凝禁忌或抗凝过程中仍出现严重PE事件的治疗选择。

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