脑出血后并发下肢深静脉血栓形成的抗凝治

静脉血栓栓塞（venousthromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）、肺动脉栓塞（pulmonaryembolism,PE）和血栓后综合征，是住院死亡的常见可预防性病因之一，死亡率可达到0.36％。尽管应用弹力袜等机械性预防措施，脑出血患者在10天内发生无症状性下肢DVT的概率仍有15.9％。同时脑出血患者有很高的再出血风险，但是再出血风险高低会随时间而降低。而目前尚未有指南指导脑出血后下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗方案，同时也缺少足够的证据证明脑出血患者应用低分子肝素治疗下肢DVT安全有效。

研究认为伴有肢体瘫痪的神经系统疾病是VTE独立的危险因素，发生DVT和PE的风险高出3倍，发生在下肢的DVT占53％。根据文献报道，下肢DVT的早期死亡率3个月内为19％，6个月内为13％。发生在小腿的肌间静脉血栓如不进行治疗，25％-33％可继续发展为近端静脉血栓，同时有2％的患者有发生致死性PE的风险。而对于脑出血患者，2周内发生下肢DVT的脑出血患者可高达40.4％，并且同样有发生PE的风险。在回顾的13例病例中，以肌间血栓居多，并未完善CTPA以明确有无肺栓塞，但根据其病史及血气分析情况考虑除外肺栓塞，因而是否存在无症状肺栓塞不能证实。

目前有文献认为脑出血后48小时可进行抗凝治疗，并不使得出血量增加，同时也提出早期应用抗凝药物可显著降低PE发生率，也不增加病死率。我们研究得出最早发现血栓并应用肝素抗凝是在脑出血后第5天，使用后并未增加出血量，同时复查后认为血栓无进一步发展，D-D聚体下降具有统计学意义，认为治疗有效。在近期的文献中提出，对于脑出血后患者的抗凝应更为个体化，需要同时评估栓塞和再出血风险。同时在研究中发现，对于位置较高的血栓，如髂总静脉、股静脉，单纯使用抗凝治疗对血栓的治疗效果不理想，根据ACCP指南，进行血栓抽吸可能更为适宜（2B级）。

出于伦理等方面考虑，目前缺乏前瞻性随机对照研究进一步证实低分子肝素对脑出血后出现下肢深静脉血栓形成的患者进行抗凝治疗的安全性及有效性。基于回顾性分析，在对结果进行讨论后认为脑出血患者进行抗凝治疗下肢深静脉血栓具有一定的安全性及有效性。

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