前沿技术急性下肢深静脉血栓的血栓清除

文章来源:下肢深静脉血栓形成   发布时间: 2018-10-17 14:54:05   点击数:
  

作者:叶炜、宋小军、刘志丽、曾嵘、陈宇、刘昌伟

单位:医院血管外科

急性下肢DVT是一种常见的血管外科急诊疾病。据文献报道,美国DVT的年发病率约为56~/10万[1];在住院患者中,DVT的发生率可能高达10%~20%[2]。

肺栓塞是DVT的常见严重不良后果,约21%的DVT患者出现肺栓塞[3];虽然大部分的肺栓塞无症状或者有轻度症状,但是仍然有约5%~10%的DVT患者可能出现致死性肺栓塞,这使肺栓塞在住院患者死亡原因中占第3位,仅次于心肌梗死和卒中[4]。急性DVT的另一个不良结果是急性期股青肿(phlegmasiaceruleadolens,PCD)和远期血栓后遗症(post-thromboticsyndrome,PTS)。PTS多是由长期静脉高压导致,80%的DVT患者远期可能出现或多或少的PTS症状,其中10%的DVT患者远期可能出现静脉性溃疡[5-6]。下肢深静脉中血栓长期存在,导致回心血流受阻,进而导致静脉高压,表现为下肢肿胀、行走功能减退、下肢色素沉着和难愈性溃疡等,严重影响患者的生活质量。通过长期的抗凝治疗可能激活自身内皮细胞的纤溶系统,从而使血栓完全消除、管腔重新开通,但是仍然可能因为血栓长期附着于静脉瓣膜,导致静脉瓣膜功能受损,进而引起反流性静脉高压。

早年进行的斯堪的纳维亚随机对照10年随访研究[7]中,发现相较于单纯抗凝,下肢静脉切开取栓可以获得更加快速的血栓清除,进而增加远期通畅率,降低静脉压力,减少PTS的发生率。伴随腔内技术的开展,对于急性DVT患者进行尽早的血栓清除,尽早重建血栓阻塞的下肢深静脉,尽可能多地消除血栓负荷,逐渐被血管外科的医生认同和接受,成为减少DVT的远期PTS发生率的常用治疗方法。

1.DVT血栓清除的指征

对于急性DVT,只要没有溶栓禁忌,都可以考虑接受DVT血栓清除。指南对于这点的推荐和认识也逐渐改变。年第7版ACCP指南[8]反对对急性近端DVT进行首选经导管接触性溶栓(catheterdirectedthrombolysis,CDT)(证据级别1C),除非患者有救肢的需求(证据级别2C)。年第8版ACCP指南[9]对于髂股静脉,血栓时间<14d、生存状况好、预期生存期>1年、出血风险小的病例,推荐CDT,以减少PTS的发生(证据级别2B);同时推荐应用经皮血栓机械清除(percutaneousmechanicthrombectomy,PMT)配合CDT治疗(证据级别2C)。但是,年第9版ACCP指南[10],再次提出对于急性近端DVT首选单纯抗凝治疗,对于上述有高度预防PTS意义和出血风险的患者,可以应用CDT和PMT(证据级别2C)。年ACCP推荐更新中,对于这项推荐没有改变[11],认为最新的研究证据(CaVenT研究[12])提示CDT和PMT可以减少PTS的发生风险,但是没有改变患者的生活质量;同时







































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