第七届中国西部血管大会陈泉AngioJe

　　

DVT是血管外科常见病，急性DVT的临床表现随血栓的解剖分布、范围和血管闭塞程度而不同。症状包括下肢肿胀、疼痛[1]。然而，高达50%的急性DVT患者可能缺乏特定的体征或症状[2]。尤其是术后长期卧床病人更容易患上无症状的远端非闭塞性血栓。DVT最严重的并发症是血栓脱落引起能危及患者生命的PE；DVT如果得不到有效的治疗，可进一步发展为PTS，据统计显示，其发生率约为20%～50%[3]，早期清除血栓可解决静脉阻塞相关症状,减轻静脉瓣膜功能损伤,降低PTS的发生。近几年，AngioJet机械血栓抽吸因其治疗急性DVT时可显著减轻血栓负荷，抽吸残余的血栓且疗效快、尿激酶用量少、出血风险小等优点而受到国内外广泛重视[4]。而放置腔静脉滤器是临床上治疗DVT时预防PE发生的主要方法，其可有效防止术中血栓脱落发生肺栓塞。因此本文回顾性地医院血管外科采用腔静脉滤器联合AngioJet机械血栓抽吸治疗急性DVT患者的临床资料。

研究目的

探讨AngioJet机械血栓抽吸术治疗急性下肢深静脉血栓形成的有效性和安全性。

研究方法

回顾性收集医院血管外科年11月～年12月行AngioJet机械血栓抽吸术治疗的84例急性下肢深静脉血栓形成的患者（86条肢体）的临床资料。84例患者术前均在肾静脉开口下方置入可回收性下腔静脉滤器。通过患者术前、术后1天同位置患健侧肢体周径差的变化和Villalta量表评分和术中血栓清除率评价治疗效果。此外，术后长期依据改良的Villaita量表评分和患者的症状、体征及下肢静脉超声检查进行随访并统计血栓后综合症的发生率。

研究结果

手术均顺利，技术成功率%，术中及术后均无肺栓塞、大出血的发生,有70例患者出现一过性血红蛋白尿，术后第二天基本恢复（进行充分的水化和碱化治疗）；下肢深静脉血栓清除率Ⅲ级72例（85.7%）、Ⅱ级12例（14.3%），术后Villalta量表评分从12.6±1.8降至4.7±0.9（P0.）；术后1天同位置患健侧肢体周径差从6.8±1.7cm降至3.7±1.0cm（P0.）（82例患者），其中3例（3.6%）患者术后造影发现下腔静脉滤器下方有大量漂浮血栓而永久放置滤器，8例（9.5%）患者合并髂静脉狭窄进行了球囊扩张和支架植入联合治疗；术后平均随访时间±天（最短90天），有9例患者Villalta评分＞5分，8例髂静脉狭窄植入支架的患者有1例支架内再次发生血栓。结论AngioJet机械血栓抽吸术治疗急性下肢深静脉血栓形成目前在临床上被广泛引用，该技术是一种安全，有效且易于进行的血管内治疗方法，具有低的治疗并发症发生率和高效的血栓清除率，但术前应常规放置下腔静脉滤器以防止术中血栓脱落发生肺栓塞。

研究资料与方法1、临床资料回顾性分析年11月～年12医院血管外科应用AngioJet机械血栓抽吸术治疗84例DVT患者的临床资料。其中男性30例（35.7%）、女性54例（64.3%），年龄27~85岁，平均年龄（50.5±3.2）岁、DVT病程1~14天，平均（4.5±3.7）天、左下肢68例（82.1%），右下肢17例（17.9%），双下肢2例（2.3%）、混合型58例（69.0%），中央型26例（31.0%）、合并妊娠1例（1.2%）、剖宫产术后6例（7.1%）、骨折术后12例（14.3%）、腹部术后6例（7.1%）、合并恶性肿瘤及其化疗者3例（3.6%），其余病人无明确诱因。病人纳入标准为：患者下肢肿胀、疼痛等、经血管超声或下肢静脉造影明确诊断DVT且发病时间≤14d。病人排除标准为：发病时间14天、严重心脑血管疾病、肾功能障碍血肌酐清除率30ml/min、恶性肿瘤晚期以及预期生命时间6月、不能确保术后随访和规律治疗者。2、方法1）术前准备：所有患者围手术期给予低分子肝素抗凝、活血化瘀药物行对症支持治疗；改善微循环，排除严重的心肺疾病、肝肾功能不全和抗凝和溶栓手术禁忌症。医生交代术中和术后可能出现的并发症，签署手术知情同意书。本研究中的所有入选患者均系自愿参与本次调查研究过程，均已知情并签署同意书，符合AngioJet机械血栓抽吸术的临床指征，且能够支持随访研究。2）下腔静脉滤器置入术：患者仰卧于数字减影血管造影手术台上，常规消毒腹股沟区并行局部浸润麻醉，经髂静脉置入5F导管鞘，在超滑导丝引导下，将5F猪尾导管送至下腔静脉远端造影，明确下腔静脉内有无血栓及双肾静脉开口位置，然后在超滑导丝引导下送入6F滤器输送鞘，于肾静脉开口下方下腔静脉内植入先健临时滤器。3）AngioJet机械血栓抽吸术：所有患者病变肢体预先在超声引导下腘静脉置入血管鞘，mm泥鳅导丝配合5F单弯导管造影病变静脉，明确血栓形成范围，选用mm加硬导丝，导入6FAngioJet血栓喷射导管，血栓抽吸方法：①接通电源，取出导管套装与机器相连接，使用肝素盐水进行导管冲洗排气；②根据屏幕提示设置为喷射模式，喷射溶栓药物（25万U尿激酶溶于0.9%氯化钠溶液mL），等待时间为20min；③将血栓抽吸导管沿导丝送至血栓部位进行抽吸，导管第一个标记点距离血栓1cm时即开始抽吸，抽吸推进/回撤速度一般可控制在2mm/s，在抽吸完成后即刻复查造影，如果发现有血栓残余，可以进行再次抽吸，原则上抽吸时间≤s。吸栓过程中紧密观察患者有无呼吸困难、胸痛、寒战等不适以及血氧饱和度及心率血压变化情况。吸栓完成后常规造影评估吸栓效果、观察下腔静脉滤器下方是否有大量漂浮血栓及是否合并髂静脉狭窄。结果有3例患者下腔静脉滤器下方有大量漂浮血栓则保留滤器，其余81例患者在超滑交换导丝引导下，经右髂静脉将10F滤器回收鞘送至下腔静脉滤器回收处，经滤器回收鞘置入圈套器套取滤器回收钩以将滤器取出体外；8例患者根据造影结果显示髂静脉狭窄50%,先用不同型号球囊从小到大进行序贯扩张髂静脉，然后根据髂静脉狭窄段的长度确定植入支架的数量，将支架植入病变段髂静脉内，支架近端进入下腔静脉不超过5mm，在髂静脉长段狭窄需要置入2个及以上支架时，应该确保支架重叠的部位没有缝隙，移位，以减少支架内血栓的形成。患者完成手术后对股静脉、腘静脉穿刺点先进性加压止血，在确认穿刺点无出血后进行加压包扎8小时。4）术后治疗及随访：术后嘱患者采取口服利伐沙班2月或阿司匹林6～12进行抗凝，将INR2~3左右；其中注意药物的不良反应，监测凝血和纤溶指标，同时患肢穿弹力袜至少半年；在门诊随访，通过下肢静脉彩超复查深静脉血栓复发情况。根据Villalta评分标准评估血栓后综合征的发生。5）观察指标与判定标准：测量术前及术后1天同位置患健侧肢体周径差的变化；观察术中和术后并发症发生；评估血栓清除率[5]：血栓清除率＞95%为Ⅲ级；血栓清除率50%～95%为Ⅱ级;血栓清除率＜50%为Ⅰ级；随访期间复查下肢血管彩超，检查患者症状及体征，依据Villalta评分标准[6]。将PTS分为四级：①正常为0~4分，当Villalta评分≥5分时，可以诊断为PTS；②轻度PTS为5~9分；③中度PTS为10~14分；④重度PTS为Villalta评分≥15。6）统计学方法：采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率（%）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。3、结果

1）统计学方法：所有患者均顺利的完成了手术，手术平均时间（2.5±1.2）h，术中及术后无肺栓塞和大出血发生，有70例患者一过性出现血红蛋白尿，经充分的水化和碱化尿液治疗后恢复，穿刺点加压包扎处皮下淤血在去掉包扎后逐渐恢复。根据术中造影：血栓清除率Ⅲ级72例（85.7%）、Ⅱ级12例（14.3%）。3例（3.6%）患者术后造影过程中因下腔静脉滤器下方有大量漂浮血栓而永久放置滤器；8例患者因髂静脉狭窄而采取球囊扩张植入支架联合治疗，其中5例患者植入1个支架（Wallstent支架），3例患者植入两个支架（E-Luminexx+Wallsten支架）。术前Villalta评分12.6±1.8，术后Villalta评分4.7±0.9（P0.）；术前患健侧肢体周径差6.8±1.7术后患健侧肢体周径差3.7±1.0（P0.），可以认为差异有统计学意义，即患者经AngioJet机械血栓清除装置治疗后Villalta评分和术前、术后1天同位置患健侧肢体周径差的变化有统计学意义。

2）随访结果：术后患者门诊平均随访时间±天(最短90天)：有9例患者Villalta评分5分，其中6例患者Villalta评分为5-9分（轻度PTS），3例患者Villalta评分为10-14分（中度PTS）。8例髂静脉狭窄植入支架的患者天通畅率为87.5%，1例患者在术后天复查时经下肢静脉超声和下肢静脉造影确认支架内血栓再次形成，经过充分的抗凝30天后复查支架内血栓消失。

4、讨论

DVT和PE是仅次于心肌梗死和中风的第三大心血管疾病，据统计在美国每年有6万到10万人因DVT和PE而死亡[6-7]。静脉内皮损伤，血液淤积和高凝状态是发生DVT的三个高危因素。此外手术是另一个引起DVT的不可忽略的原因，由于术后长期卧床和手术引起抗凝血酶活性降低而造成下肢血液淤积和纤溶活性降低[8]，在本组84例患者中有24例（28.5%）患者有手术史。对于DVT的治疗关键是有效和快速清除血栓、降低对静脉瓣膜功能和静脉内皮的损伤、减少治疗的并发症和PTS的发生。普通的抗凝治疗不能直接溶解血栓和恢复瓣膜功能及阻止PTS发生[8]。导管接触性溶栓治（CDT）具有快速溶栓和低溶栓药物剂量的优点，但CDT较长的置管溶栓时间增加了术后出血并发症的发生[9]，据统计接受CDT的患者大出血率为2%~4%，小出血率为14.6%[10-11]。AngioJet机械吸栓系统主要利用导管腔内高速流动的液体产生导管周围的低压区，将血栓在负压下吸入导管内，血栓被高速水流击碎后随之排至体外。其优势在于能够在短时间内清除血栓主干．解除静脉梗阻，减少尿激酶的使用量及减少出血风险，且存在溶栓绝对禁忌的患者亦可使用[12-14]。本组84患者血栓清除率Ⅲ级72例（85.7%），术中及术后无肺栓塞和大出血发生，70例患者出现一过性血红蛋白尿，与吸栓负压较大造成吸栓过程中红细胞破坏有关，经水化及碱化尿液后24h逐渐消失。研究表明，CDT和AngioJet机械血栓抽吸的治疗效果相似，但PTS的发生率较低[15-16]。DavidVogel等人也发现了类似的结论，即AngioJet机械血栓抽吸与CDT相比，在保护瓣膜功能方面可能具有优势[14,17]，本文对接受AngioJet机械血栓抽吸治疗DVT的患者平均随访时间±天，有9例（10.7%）患者发展为PTS，其中6例患者为轻度PTS，3例患者为中度PTS，无重度PTS的发生。其发生率明显低于一般水平[3]。我们对这9例发展为PTS的患者的病例资料和治疗经过进行了系统回顾：其中1例是髂静脉狭窄支架植入术后支架内血栓再次形成者、有2例患者是AngioJet机械血栓抽吸治疗后血栓清除率Ⅱ级者、3例是术后未按医嘱进行规律抗凝治疗者、其余3例患者就其PTS发生的原因没有查明，因此我们得出患者术后髂静脉的通畅性、髂股静脉残余的血栓量和不规律的抗凝治疗是PTS发生的原因。AngioJet系统虽可清除血栓，但不能改变解剖学异常，本组有8例患者合并有髂静脉狭窄，我们对其采取了球囊扩张和支架植入联合治疗，术后天通畅率为87.5%，保持髂静脉通畅，这对患者预后以及防止PTS的发生至关重要[15,18]。对于是否在AngioJet机械血栓抽吸前均植入下腔静脉滤器尚无统一标准，有研究发现接受下腔静脉滤器植入的患者比未接受者病死低，但也认为放置可回收滤器可增加PTS的风险[19-20]。本组患者在接受AngioJet机械血栓抽吸前均植入下腔静脉滤器，以防止术中血栓脱落发生PE,结果术后造影发现有3例患者下腔静脉下方有大量漂浮血栓，因此为预防PE的发生而未取出滤器。由此我们认为在AngioJet机械血栓抽吸治疗急性DVT术前应该常规放置下腔静脉滤器，术后根据造影情况确定是否取出滤器或者是永久放置。

专家点评AngioJet机械血栓抽吸述治疗DVT是安全并且有效的，在一定程度上能够缩短患者严格卧床的时间，减少溶栓药物使用量，并且在PTS的预防上也具有明显的优势,但应该在术前常规放置下腔静脉滤器防止术中血栓脱落发生PE，术后根据造影情况确定是否取出滤器或者是永久放置以防止术后PE的发生。参考文献

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