静脉血栓防治相关的药学服务

静脉血栓栓塞症（VTE）是COVID-19诊治过程中较为严重的并发症，在一线临床医师的实践中，发现将近20%的COVID-19患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊乱。随着诊疗方案及新冠肺炎相关VTE防治建议的发布和普及，临床医生逐渐认识到VTE风险评估、预防治疗的重要性。

临床用药方面，对于特殊人群如肥胖、肝肾功能不全、孕妇、儿童等均有指南推荐，但是对于重症患者，因其病情复杂，大多存在联合用药，则需更警惕抗凝药物与其他药物之间的相互影响。针对此等情况，临床药师从药学服务角度出发，阐述抗凝药物与常用药物之间相互作用，以期为抗疫一线的临床医生和药师提供理论指导。

联合用药容易导致抗凝药物血药浓度降低不能发挥作用而引发VTE，或者血药浓度过高造成大出血的风险：

抗凝药物、抗血小板药以及溶栓药常规情况下不建议联合使用，会大大增加出血风险，临床使用时应仔细评估并密切监护。

口服抗凝药物经CYP3A4代谢，会与多种药物相互作用。例如，COVID-19诊疗指南中推荐的抗病毒药物HIV蛋白酶抑制剂-洛匹那韦/利托那韦（LPV-r)是CYP3A4和P-gp抑制剂，会增加NOACs的暴露量，使其血药浓度升高，增加出血风险，因此针对需要使用LPV-r的患者，不推荐使用NOACs进行抗凝治疗，其余情况下口服抗凝药的相互作用和监护要点详见下表6。

肝素类药物与抗病毒药物无显著的药物相互作用，且总体来说，肝素类药物的相互作用较NOACs少，大多是存在药效相加作用的药物，例如抗血小板药物、抗凝药以及非甾体抗炎药（NSAIDs）等。就COVID-19患者的抗凝药物选择而言，结合指南推荐，若无其他风险，首选预防用药考虑皮下注射LMWH。

另外，在此次COVID-19诊疗中，中医疗法也发挥了极其重要的作用。由于中药和/或中成药在传统煎煮过程中，会发生复杂的化学反应，除有效成分外，还含有大量其他成分，因此中西医疗法合并使用造成的药物相互作用问题需警惕。与抗凝药有相互作用的中药成分和中成药详见下表7。

对COVID-19患者进行VTE风险评估和预防治疗对于提高患者存活率至关重要，基于患者病情复杂，临床药师们也在为临床医生的用药选择提供帮助，共同为患者提供抗凝服务。

来源：熊堉,边原,蒋敏等.新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓防治的药学服务[J].医院药学杂志.图片来源于网络，如涉及著作权请联系删除