刘占举教授丨解读炎症性肠病静脉血栓栓塞症

炎症性肠病静脉血栓栓塞症

防治共识意见

刘占举

上海同济大医院

炎症性肠病（IBD）呈慢性病程，易合并多种并发症。IBD相关的并发症中，静脉血栓栓塞是一类相对不常见，但可显著增加IBD病死率的疾病。

中华医学会消化病分会炎症性肠病学组专家讨论制定了《中国住院炎症性肠病患者静脉血栓栓塞症防治的专家共识意见》。

医院的刘占举教授，在中华医学会第十八次全国消化系病学术会议上，介绍了“IBD血栓指南解读”。

下面请看“情报官”来自会议现场的听课笔记。

我国IBD发病情况和临床挑战

近年来IBD患者就诊人数逐步增加，青壮年多见。

IBD的发病机制不清，临床诊断困难，治疗棘手。

除了肠道本身病变外，常伴随有肠外器官疾病，严重影响着病人健康。

IBD肠外器官累及病变

20%-40%成人IBD患者合并有肠外病变。6%儿童在诊断IBD之前至少有一种肠外病变，15年内有29%，而成人接近50%。

常见的肠外病变：骨关节、皮肤、眼睛、胆道等。其中静脉血栓发生率1.2%-6.7%，包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。

《中国住院炎症性肠病患者静脉血栓栓塞症防治的专家共识意见》

本共识意见分为四部分，共18条建议。涉及静脉血栓栓塞(VTE)的风险、筛查、预防、治疗.

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1.中国IBD疾病人群合并VTE的风险高于普通人群。推荐意见：A

西方IBD患者合并静脉血栓栓塞(VTE)风险较普通人升高2-3倍。

台湾地区IBD患者，深静脉血栓(DVT)发生率约为9.81/人-年，发生风险是普通人的1.98倍；

肺栓塞(PE)发生率为3.98/人-年，发生风险是普通人群的1.8倍。

一项我国IBD住院患者全国多中心回顾性研究结果显示，VTE发生率为41.45/人-年，提示IBD患者合并VTE的风险较普通人群升高。

2.中重度疾病活动是IBD患者发生VTE重要危险因素。推荐意见：B

多项研究表明约60%-80%IBD患者在发生VTE事件时处于疾病活动期。

一项英国的研究结果显示，IBD活动期合并VTE风险是普通人群的8倍，而缓解期降低至2倍。

3.当IBD患者处于疾病活动期时，住院患者合并VTE风险高于非住院患者。推荐意见：B

来自英国的研究表明，疾病活动的IBD患者住院期间VTE发生率为37.5/人-年，非住院期间发生率仅为6.4/人-年。

台湾地区研究结果显示，住院超过2次患者，其VTE发生风险较住院1次的患者升高。

活动期住院IBD患者，要警惕有发生VTE风险。

4.对住院IBD患者，建议首先进行VTE风险评估。推荐意见：B

因下肢DVT和PE在VTE中发生率较高且预后不良，故VTE风险评估应首先针对下肢DVT和PE开展，

推荐使用Wells评分对IBD患者中上述两类血栓的发生风险进行评估。

除下肢DVT和PE之外，IBD患者也可能合并内脏静脉血栓，其风险评估目前尚无评分标准，建议结合临床症状开展评估。

当出现疑似内脏静脉血栓症状，且无法完全以IBD疾病活动解释时，应警惕内脏静脉血栓的发生。

下肢深静脉血栓Wells评分

评分结果：≤0分低风险；1-2分中等风险；3分高风险

肺动脉栓塞Wells评分

评分结果：＜2分低风险；2-6分中等风险；＞6分高风险

5.D-二聚体是血栓前状态的指标，检测方法方便易行且应用广泛。

建议将其作为住院IBD患者VTE筛查的常规项目，但需除外IBD所致升高及其他引起D-二聚体增高疾病。推荐意见：B

D-二聚体升高被视作血栓前状态的灵敏指标，当D-二聚体高于μg/L（纤维蛋白原当量单位）和μg/L（D-二聚体单位）则提示血栓前状态。

D-二聚体检测是国内现有医疗水平下相对便宜、简便的检查，故推荐作为IBD患者VTE筛查的常规项目。

炎症活动、消化道出血时D-二聚体亦升高，D二聚体正常有助于除外VTE。

6.根据风险评估并结合D－二聚体，对VTE事件做进一步筛查。

筛查方法包括血管超声、CT血管造影等，医院条件而定。推荐意见：B

Wells评分低风险，若同时D-二聚体为正常范围，则血栓发生可能性较低，一般无需其他筛查。

Wells评分低风险，若同时D-二聚体升高，则应开展血管超声、CT血管造影等检查排除血栓诊断。

Wells评分为中、高风险，建议无论D-二聚体是否升高，均应开展血管超声、CT血管造影等检查排除血栓诊断。

7.当患者存在内脏静脉血栓疑似症状时，无论D－二聚体是否升高，均建议开展进一步VTE筛查。

具体医院条件而定建议结合腹部血管超声腹部增强CT、CT血管造影等方式。推荐意见：B

IBD合并内脏静脉血栓的临床表现多样，如腹痛、转氨酶升高、腰背痛等，当这些表现与IBD症状类似。

但患者临床症状无法用IBD本身疾病活动解释时，应警惕存在内脏静脉血栓并进行排查。

内脏静脉血栓可合并下肢DVT，也可单独出现，以后者居多，因此在筛查内脏静脉血栓时，应以腹部血管超声或其他腹部影像学筛查为重点。

8.对住院IBD患者应开展VTE风险评估，并采取VTE预防措施。推荐使用Padua评分评估VTE发生风险。

总体原则应遵循版《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》。推荐意见：A

重度活动期成年住院IBD患者，医生与患者及家属充分沟通后，建议在住院期间采取相应预防措施。

住院重度UC患者，推荐常规进行预防性药物抗凝治疗，并应积极控制炎症。

疾病重度活动IBD患者，其手术、制动、激素使用概率增加，根据Padua评分，患VTE风险为高危，故建议在充分沟通和知情同意下采取VTE预防措施。

Padua评分表

评分结果3分为低危，≥4分为高危

9.IBD患者因非IBD疾病活动而住院者，即使处于IBD缓解期，对于＞40岁、因急性发作疾病（发病急、病情变化快、症状重）住院且卧床时间≥3d，合并其他VTE危险因素者，在不违背本次住院急性疾病诊原则且排除禁忌的前提下，可酌情考虑预防性抗凝治疗，并密切观察。推荐意见：C

住院是VTE的潜在诱发因素。合并VTE危险因素患者应重视VTE预防。

高危因素：呼吸衰竭、CPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHAIII/IV级）、急性感染性疾病、急性冠脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、慢性肾脏疾病（肾病综合征）、遗传或获得性易栓症、肢体静脉曲张、中心静脉置管、雌激素或孕激素替代治疗、BMI＞30kg/m2、年龄＞75岁等。

10.对于住院IBD患者，无论是否处于疾病活动期，如将接受腹腔、盆腔等外科手术，在不违背围手术期处置原则的前提下，应开展围手术期预防性抗凝治疗，并密切观察。

推荐使Caprini用评分指导围手术期预防性抗凝治疗的策略。总体原则应遵循版《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议。推荐意见：C

即将接受手术IBD患者，其Caprini评分至少为3分，有药物抗凝指征，建议预防性药物抗凝治疗。

若患者Caprini评分高于3分，建议手术住院期间在使用抗凝药物预防VTE的同时，加用机械预防。

Caprini评分高于3分的患者，建议术后抗凝治疗持续4周。如无特殊情况，不建议术后长期抗凝。

接受手术治疗的IBD患者（尤其是UC患者）的VTE风险是同样接受手术治疗的非IBD患者的2倍。

在接受结直肠手术的患者中，IBD患者合并VTE风险是肿瘤患者的7倍。

根据Caprini评分，接受大手术的IBD患者的VTE风险评分至少为3分，因此均推荐药物预防性抗凝。

行腹腔手术的IBD患者使用抗凝药物，其出血风险并未显著增加；但接受骨科手术的IBD患者中，出血风险会增加。

接受盆腔、腹腔等外科手术的IBD患者，若存在其他VTE危险因素，如既往VTE病史、家族史、肿瘤病史等，推荐使用抗凝药物的同时加用机械预防。

对于术后IBD患者，若合并肿瘤病史、既往VTE病史等原因所致Caprini评分高于分，建议术后继续抗凝4周或直至出院，但不推荐长期抗凝治疗。

11.对于计划行剖宫产的妊娠IBD患者，推荐住院期间使用抗凝药物（产后出血者慎用）。

合并VTE危险因素的患者建议延长预防性抗凝治疗至产后6周。

最终的围产期抗凝策略应与产科医生协商后决定。推荐意见：B

IBD、住院和妊娠均是VTE的危险因素。

来自西方研究，计划行剖宫产的妊娠IBD患者在围产期住院的VTE风险是非妊娠患者6倍，且产后的VTE风险相较于产前更高。

行剖宫产的妊娠IBD患者在住院期间使用抗凝药物预防VTE，但产后出血者慎用。

若妊娠患者存在VTE危险因素，例如既往VTE病史，建议延长预防性抗VTE治疗至产后6周。

12.预防性抗凝治疗主要包括药物抗凝和机械预防，其中抗凝药物推荐低分子肝素、低剂量普通肝素或磺达肝癸钠。

不推荐抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷代替上述药物用于预防性抗凝治疗。

推荐使用间歇性充气加压进行机械预防，若无条件使用间歇性充气加压，可次选人工被动活动、过膝加压弹力祙等。推荐意见：B

使用药物预防性抗凝前应评估患者出血风险。

对合并严重消化道出血患者，或可能发生活动性大出血、失血性休克、Hb短期内明显变化、需要输血患者，推荐仅使用间歇性充气加压进行机械预防。

在出血风险高危的患者中不推荐药物性抗凝，此时建议换为机械预防。

13.对既往无VTE病史、VTE风险评估为低危的青少年住院IBD患者，由于VTE发生率低，即使处于疾病重度活动期，不常规建议药物预防性抗凝治疗。推荐意见：C

青少年IBD发生VTE绝对风险，远低于高龄IBD患者结合药物预防治疗的依从性，不推荐在低龄IBD人群中使用药物预防性抗凝。

14.住院IBD患者合并VTE治疗应遵循中国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》，首选低分子肝素联合维生素K拮抗剂作为深静脉VTE的治疗药物。

与血管外科、介入科等合作决定是否联合手术、介入治疗。推荐意见：B

首选低分子肝素联合维生素K拮抗剂治疗VTE。

对于高度怀疑VTE形成者即使未确诊，建议在无绝对药物禁忌情况下首先开始药物抗凝治疗；

VTE确诊后进一步考虑是否选择溶栓、下腔静脉滤器植入等介入治疗。

15.确诊为急性内脏静脉血栓的IBD患者，若有相关症状，则推荐抗凝治疗；若无症状，建议与血液科讨论，必要时抗凝治疗。推荐意见：B

若患者确诊为无症状急性内脏静脉血栓（即内脏静脉血栓为偶然发现），且在进一步检查评估、排除合并下肢DVT和PE、排除潜在的血栓危险因素的前提下，可不使用抗凝药物治疗。

对无症状的内脏静脉血栓，若累及范围广，或在随访的影像学检查发现有所进展，也应该考虑抗凝治疗。

当无法区分症状来自于VTE还是IBD疾病活动时，推荐选择抗凝治疗。

16.合并VTE的IBD患者，包括有症状的内脏静脉血栓患者，其抗凝治疗疗程应结合患者IBD活动性考虑，并兼顾是否合并可逆的VTE危险因素。推荐意见：A

疾病活动期初发VTE住院IBD患者，应至少药物抗凝治疗至缓解后3个月，甚至长期使用抗凝药物。

疾病缓解期初发VTE住院患者，若无其他VTE危险因素，建议长期药物抗凝治疗，并定期（推荐3个月）随访调整抗凝治疗策略。

疾病缓解期初发VTE住院患者，若存在与IBD无关的、可逆的VTE危险因素，药物抗凝治疗应不少于3个月、且至少持续治疗至危险因素解除后1个月。

17.IBD患者若在住院期间发生VTE，通常无需常规检测是否存在遗传、获得性易栓症（如蛋白s、蛋白C、抗凝血酶活性、抗磷脂抗体谱测定等）。

医院有条件，可在保证VTE防治的基础上积极寻找VTE形成的潜在基础疾病。推荐意见：C

遗传性的凝血功能异常在IBD中并无显著增加。IBD患者凝血功能异常多与疾病活动性有关。

凝血功能异常的检测结果不会影响VTE治疗策略，因此只在有条件且不耽误治疗时推荐。

18.青少年IBD患者合并VTE的防治策略应参考相关指南，并与儿科医生共同制定。推荐意见：B

若存在与IBD无关的可逆VTE危险因素，推荐使用抗凝药物至少3个月，且至少持续至危险因素解除后1个月。

若处于疾病活动期，则应至少药物抗凝至IBD疾病缓解后的3个月，而非总共抗凝3个月或持续使用抗凝药物。

(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)

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