来源:中国普外基础与临床杂志
《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》
傅麒宁吴洲鹏孙文彦朱越锋何佩仪齐立行成芳赵纪春赵渝国际血管联盟中国分会中国老年医学学会周围血管疾病管理分会
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输液导管相关静脉血栓形成是静脉留置导管的一种常见并发症,它是静脉血栓栓塞症的一种特殊类型,在病因上与置入的导管密切相关,在处理上又需要考虑导管的临床使用而存在特殊之处,对其处理不当都会引起过度诊断,正是在此背景之下,编制了《静脉导管相关血栓形成中国专家共识》,希望为临床工作提供具有可操作性的建议。年12月20日,以“管尽其用与栓共处”为专题的《静脉导管相关静脉血栓形成中国专家共识》(第一版)发布会在浙江杭州召开。
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01
预防方面的建议
1.1人员培训建议开展静脉输液治疗相关培训,并对护士的静脉输液治疗理论知识和技术能力进行评价与认证,同时应组建专业的静脉通路管理(或静脉治疗或输液)团队。
1.2风险评估CRT的发生往往是多个危险因素叠加的结果。1、有深静脉血栓(DVT)病史或家族史。2、存在导致高凝状态的慢性疾病,比如恶性肿瘤、肾病综合征、慢性阻塞性肺病等。3、骨科大手术等静脉血栓栓塞症(VTE)高危风险手术患者、复合创伤患者及危重患者4、已知存在凝血异常基因。5、怀孕或者口服避孕药者。6、有多次置入中心静脉通路装置CVAD)的病史,尤其是困难或者损伤性置入史者。7、同时存在其他血管内置入装置(比如起搏器)。8、已发生其他导管相关并发症,如:导管相关性感染、导管断裂、导管堵塞、高压注射至外渗等。
1.3血管通路选择在满足治疗需求的前提下,应选择外径最小、管腔数量最少且创伤最小的输液装置。
1.4置管血管选择应根据拟置管血管条件选择合适的导管型号,建议导管外径与置管静脉内径比值≤45%。PICC及中等长度导管的穿刺点位于肘部及以下时具有更高的CRT风险。恶性肿瘤患者经锁骨下和颈内静脉长期留置CVAD的血栓发生率没有差异。经锁骨下静脉短期留置CVAD比经股静脉置管导致血栓的风险更低,但经颈静脉和经股静脉没有显著差异。对于在置管前体格检查发现患者存在双上肢臂围不等,单侧肢体肿胀,单侧肢体、肩部、胸壁静脉显露明显,侧支增多时,建议在置管前通过影像学检查评估患者锁骨下静脉、无名静脉及上腔静脉是否存在病变,并谨慎选择置管位置。建议所有慢性肾脏病患者(无论是否进入肾病终末期)在留置导管前应向相关专业医师征询患者未来血液透析血管通路规划,并在充分地权衡利弊后决定置管位置和置管类型。
1.5导管尖端位置所有CVAD的尖端都位于上腔静脉下三分之一或腔房交界处。
1.6预防性抗凝药物使用对于某些血栓高危患者,尽管指南不推荐以预防CRT为目的而采用药物抗凝,但仍有必要针对VTE风险采取相应的预防措施,包括在VTE风险较高而出血风险较低时使用药物预防。
1.7物理预防措施在情况允许的条件下,鼓励使用非药物的措施来预防血栓,包括置入导管的肢体进行早期活动、日常生活的正常活动、适当的肢体锻炼(如在病情允许情况下反复的松、握拳动作)和补充足够的水分。
02
诊断方面的建议
2.1CRT分类为了避免过度诊断带来的过度治疗,便于临床实际应用,以患者的临床表现作为主要的分类标准,将CRT分为以下4类:DVT、血栓性浅静脉炎、无症状血栓、血栓性导管失功。辅助检查是诊断的重要参考依据,但辅助检查应结合患者的症状进行综合判断,反对单纯根据辅助检查结果而进行的诊疗。
2.2影像检查的建议多普勒超声检查为首要检查方法。但在有临床证据证实其价值前,不建议使用超声无差别地对所有患者进行CRT的筛查。
2.3血液学检查的建议D二聚体水平不能作为是否置管的依据,不能作为是否预防性给予抗凝药物的依据。对于已诊断导管相关DVT的患者,建议检测D二聚体并随访其变化,用以辅助对病情发展的评估。血常规及凝血功能的检查对于疾病的诊断价值可能有限,但在评估出血风险、监测治疗效果等方面有着重要意义。建议对于诊断CRT并拟进行抗凝、溶栓治疗的患者,应检查并随访血常规及凝血功能。对于非住院患者,护士应制定相应的随访计划,并监督其实施。对于化疗患者,需警惕化疗相关的血小板减少;对于使用肝素类制品的患者,随访也有助于发现肝素相关的血小板减少。对于口服华法林的患者,护理人员必须向患者和(或)其长期照护者宣传监测凝血酶原时间国际标准化比值(INR)的重要意义,并为患者制定相关的随访计划。
03
导管去留选择及时机的建议
3.1导管拔除与否的选择原则目前指南均不推荐在发生血栓后常规拔除导管。如若患者治疗仍然需要使用导管,拔除导管后另选部位新置入的导管会有高达86%的风险出现新发部位的CRT,因此对仍有使用导管需要的患者,拔除导管毫无意义。如果患者治疗仍然需要该导管通路,可在抗凝治疗下继续保留导管,并正常用于临床治疗。
3.2拔管指征目前公认的拔管指征有:治疗已不需要该导管;导管功能已丧失;导管位置异常;合并导管相关血流性感染。对CRT患者,若有症状提示,应注意排除有无导管相关血流性感。当患者合并抗凝禁忌,或在规范抗凝治疗下症状仍持续进展也需要考虑拔管。但在临床实际工作中,这些情况下是否拔管,还需要评估患者的治疗对导管使用的依赖程度,以及重新建立静脉通路的可行性。对于暂时性的抗凝禁忌(例如化疗导致的一过性血小板降低),可以采用观察的方式处理,待抗凝禁忌消失后再行抗凝。而对于导管高度依赖且建立新静脉通路困难的患者,需要权衡保留导管的价值和血栓带来的其他潜在风险,在密切观察随访的情况下保留导管是可以考虑的。
3.3拔管时机我们建议在导管相关的DVT急性期抗凝治疗2周后再考虑拔除导管,则更为安全。
04
不同临床表现分类CRT的护理流程建议
4.1DVT应对所有置入血管通路装置(静脉输液导管)的患者和(或)长期照护者常规宣教DVT的症状和体征,包括置管侧肢体、颈部、肩部、胸部和(或)颜面部肿胀,伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍等表现,并告知在出现上述表现时应进行报告。护理人员在使用导管前或在使用间歇期的维护时,应通过病史询问和查体明确患者是否出现DVT的症状和体征。当患者出现疑似DVT的症状和体征时,应安排患者行超声检查以确诊。诊断导管相关性DVT后,应对患者进行血常规和凝血功能检查,并检查导管的通畅性,若导管通畅性良好且尖端位置无异常,可以继续使用。对于上肢血管通路装置继发的DVT,通常不需要绝对制动;对于下肢血管通路装置继发的DVT,建议在急性期制动,观察患者有无咳嗽、咯血、胸闷气促等肺栓塞症状和体征。建议患者抬高患肢。遵医嘱给予抗凝治疗。不建议在血栓急性期的初始阶段拔管,除非有立即拔除导管的其他原因,例如合并导管相关的血流性感染或不可复位的导管尖端异位;慢性期拔除导管后应再次超声检查评估血管通畅性的恢复状况,并请相关科室指导后续治疗。
4.2血栓性浅静脉炎血栓性静脉炎系指静脉血管内急性非化脓性炎症同时伴有血栓形成。临床一般将发生在浅静脉的血栓性静脉炎称为血栓性浅静脉炎。置入导管的患者在置管静脉区域出现疼痛、皮肤瘙痒或红斑等症状,伴或不伴触痛性条索状结节时,应予以超声检查明确诊断,并进行其他相应检查除外合并感染。抬高患肢,50%硫酸镁湿热敷,多磺酸黏多糖乳膏外涂,非甾体类抗炎药口服或外涂,地奥司明口服,各种类型的湿性敷料如水胶体敷料、水凝胶敷料和软聚硅酮保湿敷料外贴,传统医学治疗。遵医嘱给予抗凝治疗。建议在治疗早期或症状持续不缓解时复查超声。指导患者适当加强置管侧肢体的功能锻炼,可有效减少其他并发症的发生。但应向患者宣教不要进行过于剧烈的活动及按摩。
4.3无症状血栓在目前缺乏明确临床证据支持情况下,不建议对无症状患者使用超声或其他影像学检查进行血栓的筛查。对于超声或其他影像学检查意外发现的血栓,应对患者进行详细的病史询问和体格检查,若未出现符合其他类别的临床表现,则归于无症状血栓。不建议对无症状血栓的患者采取包括抗凝在内的积极治疗措施,或者包括拔除导管在内的消极处理措施。
4.4血栓性导管失功导管失功定义为通过血管通路装置进行输注和抽血的能力丧失,是导致非计划性导管拔除的重要原因。引起导管失功的因素包括管腔内的血栓或纤维蛋白鞘/纤维蛋白尾引起的血栓性失功和药物沉淀或机械原因引起的非血栓性失功。
护士在使用导管、遵医嘱给药之前,应了解药物的性质、给药方法等。
应按照不同血管通路装置的使用要求,进行正确的冲管/封管操作。重视在输注血液制品或经导管抽取血液标本后冲管操作不当导致的导管堵塞风险。
识别导管失功的表现,包括:无法抽回血或血液回流缓慢;输液速度变缓慢;推注有明显阻力或无法输液;电子静脉输液泵频繁堵管报警;在输液部位发生内渗/外渗或肿胀/渗漏。对于疑似导管失功的患者,应用0.9%氯化钠溶液进行评估,冲洗每个管腔并尝试从每个导管腔抽吸回血,确定冲洗和抽吸的容易程度,从而确定导管闭塞的类型。如果抽吸没有血液回流,可以轻轻地注入少量生理盐水。如果抽吸没有血液回流但冲管通畅,可以考虑使用1mL或3mL注射器回抽吸出血液。型号较小的注射器在抽血时施加负压可能增加成功概率。但使用1mL或3mL注射器冲洗会产生高压,所以不能应用于常规冲封管。
评估可能造成导管堵塞的原因:①检查是否存在外部机械原因,诸如导管部位缝合过紧、导管扭曲/夹紧、过滤器或无菌接头堵塞等。②根据药物或溶液的类型、观察导管或输液装置中是否有肉眼可见的沉淀物、既往输液速度和冲洗频率,判断是否与药物沉积有关。③根据导管或附加装置中肉眼可见的血液、是否近期使用导管抽血等,判断是否出现血栓性堵塞。④必要时应通过影像学检查、DSA造影评估是否有夹闭综合征或CVAD异位,DSA造影对于导管尖端血栓和纤维蛋白鞘有着重要的诊断意义。对于出现堵塞的导管,需及时采取措施处理;不可因为一个内腔通畅,就对堵塞的另一管腔不予处理。
对于血栓性导管失功,或无法确定原因的导管失功,可以先按血栓性导管失功的方式处理进行溶栓。
通过及时给予血栓溶解药物,恢复静脉通路装置的通畅性。使用单个注射器或三通旋塞法将血栓溶解剂注入到闭塞的腔内。注射器容积不应小于10mL。如果可能,应暂时停止所有输注(特别是如果治疗可疑的纤维蛋白鞘),使溶栓剂最大程度和导管内外表面的血栓/纤维蛋白接触,以便进行最佳溶栓。让溶栓剂停留30~min,也可根据情况将停留时间延长至24~72h。
对于部分和完全闭塞的导管,可使用负压方法。实现负压有两种技术,但均应首先要确保含有血栓溶解剂的注射器保持在直立或排尽空气,以防止空气进入导管,引起空气栓塞。①单注射器技术:使用单个10mL注射器,直接连接到闭塞的CVAD管腔(图1a)。将注射器直立,空气上升到注射器上部,抽吸的血栓溶解剂保留在注射器底部,通过真空作用,使血栓溶解剂被“吸入”到导管腔内。可以缓慢多次地抽拉针栓,停留一定时间后,回抽出管腔内的溶栓剂,如仍无回血,重复上述步骤,直到可回抽回血。②三通接头连接旋转技术:将三通接头一端连接到封闭的CVAD管腔,另外两个端口连接空的无菌10mL以上注射器和10mL带有溶栓剂的注射器(图1b)。将空注射器的针栓拉回以产生真空,然后将三通旋塞阀旋转关闭空注射器与导管的连接,打开溶栓注射器,使之与导管相通,通过负压作用使药物被“吸”入导管。保留药物一段时间再回抽,如仍无回血,重复上述步骤,直到可回抽回血。
图1示实现负压的两种技术
a:使用单个10mL注射溶栓剂直接滴注溶栓剂,确保含有溶栓剂的注射器保持直立位置,以防止空气进入导管和血管;b:连接到封闭的CVAD管腔的三通旋塞,另外两个端口连接空的无菌10mL以上注射器和10mL带有溶栓剂的注射器
导管复通后、冲洗管腔前应抽吸导管腔内溶解物并丢弃。对于无法恢复功能的失功导管,应尽早拔除。
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