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深静脉血栓形成的早期预防早期诊断早期治疗
文章来源：下肢深静脉血栓形成 发布时间:
2018-9-22 5:32:16 点击数： 次
深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致死亡。
1病因和危险因素
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。
2临床表现
DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张，血栓位于小腿肌肉静脉丛时，患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛；压迫小腿后方引起局部疼痛。
严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高，是下肢DVT最严重的情况，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。
DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%.
3.早期预防：
3.1入院评估：引起DVT的危险因素：卧床＞3d，老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、吸烟、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、糖尿病、服避孕药、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。髋、大腿骨折髋、膝关节置换，重大创伤、重大普外科手术、脊髓损伤等均为重度危险因素。
3.2健康宣教：
1.讲解DVT常见的症状：告知患者如有不适及时告诉医师、护士。
2.严格禁烟，控制血糖、血脂。因烟中尼古丁可使末梢血管收缩，血流减少，血管内膜变化从而引起胆固醇沉着。
3.3护理干预：
抬高患肢20°~30°，禁止腘窝及小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。
加强病情及DVT症状的观察患肢有无疼痛、肿胀情况患肢的皮温、色泽、感觉、周径等。
避免下肢静脉穿刺特别是反复穿刺尤其是左下肢的血管。
多饮水，或适度补液，避免脱水；保持大便通畅
嘱患者多作深呼吸及咳嗽动作。
术前及术后足底及患肢气压泵治疗、双下肢穴位贴敷及按摩、早期活血化瘀中药参与。
3.4早期功能锻炼：早期功能锻炼①被动运动卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。
a人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌）30分/次，3次/d。
b足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，
②主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h
a股四头肌等长收缩：50~次/组，根据病人情况3~4组/d或5~10组/d，双下肢同做。
b主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分
c如病情允许可做膝关节伸屈运动。
3.告知早期活动重要性、指导功能锻炼
4.早期诊断
DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。
1.1辅助检查
4.1.1血浆D-二聚体测定诊断急性DVT的敏感性较高（＞99%），＞μg/L（ELISA法）有重要的参考价值。
4.1.2多普勒超声检查灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法。
4.1.3螺旋CT静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
4.1.4MRI静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓。
4.1.5静脉造影准确性高
5.1早期治疗
51.1抗凝抗凝是DVT的基本治疗。可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。
⑴普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～U/kg静脉推注，之后以10～20U/kg·h静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整。普通肝素可引起血小板减少症（HIT），在使用的第3～6天应复查血小板计数。
⑵低子肝素：使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
⑶直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）
⑷间接Ⅹa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）
⑸维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要药物。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0mg/d,2～3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24小时后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。
⑹直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能，单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。
推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24小时后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Ⅹa因子抑制剂。
高度怀疑DVT者，如无抗凝禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。
5.1.2溶栓治疗
⑴溶栓药物尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，常见的不良反应是出血。一般首次剂量为U/kg，30分钟内静脉推注；维持剂量为60万～万U/d，持续48～72小时，必要时持续5～7天。重组链激酶溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。
⑵溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣功能，减少PTS发生。
溶栓过程中须监测血浆纤维蛋白原（FG）HE凝血酶时间(TT)。
推荐：对于急性期（发病后14天内）中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。
⑵抗凝的疗程
推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月；危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6～12个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3～6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。
5.2.2其他治疗
⑴静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。
⑵物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。
推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。
附：DVT的临床分期
急性期：发病后14天以内；
亚急性期：发病15～30天；
慢性期：发病＞30天；
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