前沿技术髂股静脉血栓形成后综合征腔

作者：陆信武、殷敏毅、杨心蕊

单位：上海交通大学医医院

髂股静脉血栓形成后综合征（iliac－femoralpostthromboticsyndrome，IFPTS）是中央型或全肢型下肢深静脉血栓形成后由于髂/髂股静脉残余狭窄闭塞和瓣膜功能破坏所引起的一系列慢性静脉功能不去症候群的总称。传统治疗方法包括药物治疗、弹力支持和股－股静脉转流术（部分适合）等，但中远期随访临床疗效欠佳。近年来针对髂股静脉残余狭窄闭塞腔内治疗的技术和材料快速发展，在技术成功率、静脉通畅率和症状改善率上都有了极大的进步。

1、IFPTS腔内治疗适应症

术前影像学检查提示髂或髂－股总静脉存在狭窄闭塞；有通畅的静脉流入道（腘－股静脉或腘－股深静脉）和流出道（下腔静脉）。患肢症状满足Villalta评分10分或临床症状C3级及以上（CEAP分级），或有中度以上肿胀、静脉性间歇性跛行、静脉溃疡。能够坚持服用抗凝药物和定期监测凝血功能，依从性较好且同意接受支架植入的IFPTS患者。

2、腔内开通技术要点

2.1入路选择：腘静脉是IFPTS腔内治疗最常用的入路，患者一般取俯卧位，穿刺点位于腘窝横行皮肤皱褶腘动脉搏动点的外侧0.5cm处。为提高穿刺成功率，通常可借助超声或“路途”透视下直接穿刺的方法。对于无法耐受俯卧位患者可取仰卧患肢外旋外展位，在超声或路途引导下穿刺，对于病变已累及股静脉远心段甚至腘静脉者可采用大隐静脉、股静脉或股深静脉入路，对于股静脉或股深静脉入路最好在超声引导下进行，“路途”下穿刺股或股深静脉有较高的动静脉瘘形成可能。也有报道采用对侧股静脉或颈静脉入路。

2.2通过病变段的技术要点：在导丝开通行进过程中常遇到3个较难通过的部位：腹股沟韧带处、同侧髂内动脉及右髂总动脉压迫处。通过病变时应注意：①使用支撑导管与亲水导丝相配合，导丝可呈袢状向前推进（导丝袢状部分顶端推送力较强，可加速导丝前行速度，减少穿孔）；②导丝通过病变段后在球囊扩张之前必须确认导丝位于静脉管腔内，方法之一是跟进导管通过病变段后应用少量造影剂行导管内造影确认，方法之二是在病变部位阻力较大不足以跟进导管通过的情况下则继续推进导丝至右心房，导丝行进过程中应无阻力，可见导丝随心搏跳动，则也可确认导丝在静脉管腔内；③长鞘加强支撑可协助导丝通过较难的3个部位；④导丝通过病变部位，但导管或球囊导管难以跟进时，可取小球囊边扩边进（必须首先确认导丝位于静脉管腔内），进而完成整个腔内操作；⑤导丝在行进过程中可能引起静脉穿孔，导丝在血管外前行时患者常诉疼痛，此时应撤回导丝或跟进导管推注少量造影剂，如确认导丝在血管外应退回导丝、导管，可继续手术，旋转球管，调整导丝、导管方向，结合髂静脉正常解剖走向尝试其他通道通过病变段，若有大量造影剂外渗时需终止手术，可在几周后再次尝试；⑥通过病变段后取长球囊扩张病变部位开通闭塞静脉，球囊直径应自“小”到“大”逐步扩张。对于长段闭塞性病变，通过旋转球管在不同平面细心观察静脉的解剖位置和耐心尝试是通过病变的关键。

2.3支架的选择及释放：需要指出的是，由于闭塞的静脉管腔内主要是炎性改变形成的纤维束带或纤维化引起的闭塞，与动脉性闭塞不尽相同，治疗理念应区别对待。①单纯的球囊扩张往往不能充分扩开闭塞管腔内的纤维束带，即使球囊已扩开闭塞段，但很快就会发生弹性回缩而闭塞，因此必须植入支架使纤维束带尽可能贴壁并防止管壁发生弹性回缩。对于同时合并有髂静脉压迫性病变的患者植入支架可起到抵抗压迫的支撑作用。②由于静脉闭塞的管腔中为纤维增生的组织，在球囊扩张和支架置入时并不存在“斑块”移动和移位的情况，单侧IFPTS病变在髂静脉分叉处行“kissing”球囊扩张并无必要，也无需在这一位置的双侧髂静脉均放置支架。③为最大限度保证静脉阻塞段回流血量，支架必须完全覆盖病变段，以预防再闭塞的发生，如病变已累及股总静脉，支架必须跨越腹股沟韧带覆盖股总静脉病变段，维持支架内足够的血流量是保证支架长期通畅的关键因素。④目前常用的静脉支架为编织型支架WallStent，其柔顺性好，定位于髂静脉病变段释放后可获得较为满意的形态学表现，但释放过程中支架会发生短缩，因此支架植入最好突入下腔静脉（2－3cm），以支架近心端不抵触到下腔静脉对侧壁为宜，以避免支架移位和近髂静脉分叉部位支架的再狭窄/闭塞。如不将支架突入下腔静脉，髂静脉支架近心段再闭塞率可高达40％。支架突入下腔静脉在慢性髂股静脉回流障碍疾病患者中极少有影响对侧髂静脉血流的报道。⑤静脉与动脉不同，前者能够承受大直径支架的过度扩张而不破裂，因此髂股静脉段病变应选择大直径（12－16mm）支架，并尽量选择足够长度的支架，避免支架在动脉搏动性压迫时的移位。⑥在支架植入后进行球囊后扩张，这对预防支架移位十分重要。⑦治疗IFPTS时单个支架往往难以覆盖全程病变，由于现有Wallstent支架在未充分扩张的情况下径向支撑力较差，在同时合并髂静脉受压的部位尤为明显，因此，大直径动脉支架在目前国内专属静脉支架相对有限的情况下有一定的临床应用价值。对于IFPTS我们中心常采用近端动脉型支架+远端Wallstent支架的“复合支架”方法进行治疗。⑧静脉支架释放顺序由远心段至近心段，由小直径至大直径依次释放，相邻支架首尾重叠，防止支架移位，二支架之间重叠应不小于3cm，以避免支架脱离的发生。

3、术后管理

围术期的抗凝管理十分重要，放置支架后常规应用华法林抗凝6－12个月，随访监测INR控制在2－3之间。近年来我们中心尝试应用新型口服抗凝药用于静脉支架术后长期抗凝治疗，取得了较好的临床效果。术后1、3、6个月及之后每年规律随访支架通畅情况，可行深静脉造影、深静脉超声或静脉增强CT检查。

原文来源：医学网

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