科室篇妊娠期下肢深静脉血栓

据报导：与非妊娠期女性相比，妊娠期女性发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险呈4-5倍升高，大约80％的血栓栓塞事件归因于下肢深静脉血栓(DVT)。欧美国家报道VTE发生率约为0.5-2.0‰，国内报道围产期DVT发生率为0.13-1.88‰，肺栓塞(PE)发生率0.03-0.12‰。在西方国家，VTE是产妇死亡的主要原因之一，在美国，VTE占产妇死因的9％。

我国近年来对妊娠期妇女合并DVT引起肺栓塞而致孕产妇死亡的报道也越来越多。合并DVT的妊娠期妇女护理、治疗不当轻对孕妇和胎儿产生严重的不良影响。

本文就妊娠期女性易发生DVT的相关因素和国内外学者的观点综述如下。

一、妊娠期DVT的特点

妊娠期

产褥期

1、好发时间

27周以后

多于1-2周，最晚6周

2、发生率

0.13‰一0.5‰

0.5‰一0.61‰

3、国外数据

0.05％

0.12％

4、剖妇产高发率：比同年龄段普通女性高4-5倍

二、妊娠期DVT相关高危因素：a)长期卧床；小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的回流起着重要的作用，长期卧床后静脉血回流明显减慢，从而增加了DVT发病的风险。

b)胎儿压迫；随着胎儿生长增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流瘀滞，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变，易导致血栓形成。

c)既往血栓史；以往有血栓史人体凝血机制不稳定，易诱发为深静脉血栓。

d)高龄(年龄＞35)；临床研究证明大于35岁血管开始老化，血液粘稠度增加，血管壁光滑度降低，血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此DVT的发病率较年轻人高。

e)剖宫产创伤；剖宫产手术前后禁止喝水，导致人体处于失液体状态，增加血液粘稠度，手术前麻醉药使肌肉呈放松状态，血流缓慢，使用止血药可使血液黏稠度改变，输入大量库血，血中颗粒细胞碎片较多，易使血液成高凝状态。

f)易栓症；是指由于抗凝蛋白凝血因子纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险因素而容易发生血栓栓塞的疾病或状态。

g)口服避孕药物者；避孕药易引发DVT的原因可能与凝血因子Ⅴ变异有关，使凝血因子Ⅴ降低了C蛋白的抗凝作用。避孕药中雌激素的剂量越大，越容易引起下肢深静脉血栓形成（DVT）。

h)妊高征、多胎妊娠；妊高症多数发生在妊娠20周与产后两周，可诱导血栓处于亚临床状态（血栓前状态）,血液易成高凝状态,导致血栓形成；而多胎妊娠，可加重子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流瘀滞，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变，易导致血栓形成，另外多胎妊娠可引起早产和产后大出血。增加血栓形成风险。

i)糖尿病；是以高血糖为特征的代谢性疾病，高血糖状态可使微血管前阻力下降后阻力升高，使得糖尿病微循环灌注增加，高三酰甘油、高胆固醇及血浆渗透压升高。使血液粘稠度增加，血流缓慢，微循环瘀滞，组织缺氧，长久易导致静脉循环减缓，深静脉血流缓慢致深静脉血栓形成。

j)感染；细菌炎症感染深静脉血管，造成深静血液流缓慢所致。

k)肥胖（BMI＞30kg)；首先多余的脂肪会包裹在血管、器官周围，久而久之脂肪对血管和器官的挤压和伤害就会导致血流缓慢，血液循环不畅；再加上上身的重量压力，很容易引起关发炎，造成骨关节炎，使粘稠的血液更难被输送到身体上半部分，日积月累会破坏静脉瓣膜而产生静脉压过高；另外肥胖者机体脂肪代谢紊乱所致导致心血管高发，这些都是肥胖者引起深静脉血栓的原因。

l)心脏疾病；患有心脏病的患者本身就影响人体的血液循环，心脏病患者不但需要服用药物，大多数人需要做手术，比如开胸手术、心脏支架手术等，这类手术需要麻醉，输血，制动，药物刺激，手术过程中对患侧肺动脉的牵拉损伤，在术后ＤＶＴ的发生中也会起到重要的作用。静脉输液穿刺时损伤血管以及一些药物对血管内膜刺激，可造成静脉内膜受损，血管内膜的通透性增加，可使药液渗漏到血管间隙，发生静脉炎，尤其当在下肢进行静脉输液时发生率更高，从而形成血栓

m)遗传性因素；有血栓家族史凝血和抗凝两个系统的先天性缺陷可使静脉血栓形成显著增加。遗传性血栓形成倾向是导致妇女血栓栓塞及不良妊娠结局发生增多的主要原因。其不良妊娠结局有反复流产、妊娠中晚期胎儿死亡、死产、早产、严重的胎儿发育受限(FGR)、严重的先兆子痫、胎盘早剥、胎盘梗死等。

n)肾病综合征；主要是肾病综合征患者纤溶系统和凝血系统不平衡造成的高凝状态，从而容易形成血栓。此外与长期口服激素、不恰当应用利尿剂、血管内皮损伤等有关

o)重度卵巢过度刺激征；研究证明凝血和纤溶系统的失衡是导致静脉血栓形成的主要发病机制。卵巢增大、大量腹水形成和长期卧床导致静脉回流不足也是导致血栓形成的因素

p)抗心磷脂综合征；它可引起体内高凝状态，血小板减少，形成动静脉血栓具有反复性。女性发病率明显多于男性，多发性自发性流产也是它的一种表现。

目前VTE被认为是一个多病因性疾病，是遗传性危险因素以及遗传性和获得性危险因素相互作用的结果。

三、妊娠期DVT的病因：

1、解剖因素：左侧肢体占72％，孕晚期胎儿头部压迫。

中心型70.2％；混合型22.6％；周围型5.6％。

2、血流减慢：妊娠25—29周开始至产后6周内，下肢静脉血流流降低50％。

3、高凝因素。

雌激素增高

Ⅱ、V、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ升高

胎盘的2型纤溶酶原激活剂抑制因子

纤维蛋白溶解逐渐减低

血浆纤维蛋白原增加50％

妊娠末期至4.5g/L，非孕期仅为3g/L

四、妊娠期DVT的诊断1、DVT一般临床表现。2、超声：敏感度及特异度达90％以上。3、实验室检查。

(一)妊娠期DVT的临床表现：1、患肢肿胀，静脉压较健侧升高2～3倍。　2、压痛：小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。3、浅静脉曲张。4、Homans征可阳性，浅静脉压升高。5、股青肿、股白肿。6、发热、胸闷等。

(二)妊娠期DVT的诊断辅助检查1、彩超：静脉管腔增粗，内有实性回声物充填，管腔不被压瘪，血流不充盈或极少量充盈，静脉频谱呈连续性，增强信号减弱或消失。2、造影：因其辐射性，妊娠期不作检查手段。

五、治疗

因为孕妇使用药物等对胎儿致畸的风险。所以医生建议患有深层静脉血栓的孕产妇禁止用药

（1）.下腔静脉滤器

下腔静脉滤器(inferiorvenaeavafilter，IVCF)本身对血栓的治疗无任何作用，它的意义在于预防PTE的发生，尤其是致死性PTE的发生。且IVCF置入术后进行抗凝治疗是必须的。需要强调的是严格的抗凝治疗可以有效降低PTE的发生率，所以IVCF并不是每一位下肢DVT患者必需的。妊娠期DVT患者放置IVCF目前尚无大宗病例报道，其长期效果及安全性尚需要大量病例资料统计进一步研究。但应考虑到随着孕期增加，胎儿体积的增长对IVCF的影响，故不建议妊娠期及育龄期女性放置永久性IVCF，以防止滤器可能发生的变形移位。

（2）.医疗抗血栓压力带

医疗抗血栓压力带的梯度压力作用于腿部可缓解肢体肿胀，改善下肢血流状况，无过敏原和任何副作用，临床研究可有效缓解和改善静脉血栓疾病，大大降低PTE的发生风险。

六、预防、

建议结合这类特殊DVT的相关高危因素有针对性的进行预防1、生活预防：体位、步行、抬高下肢2、压力预防：气泵、（医疗抗血栓压力带）下肢压力袜、弹力绷带建议压力T2级

3、原发疾病的治疗和控制，

4、建议对有相关高危情况孕、产妇予以一对一指导，慎重药物抗凝5，生活指导---综合评估体重、科学控制；卧位时左侧优势

注：对于有遗传性高凝状态的孕妇，不论有无发病史，推荐妊娠期及产褥期使用医疗抗血栓压力带。对有高危因素的孕产妇，多多







































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