临床上肢深静脉血栓的治疗策略

上肢深静脉血栓(UEDVT)是指锁骨下静脉、颈内静脉、头臂干静脉和上肢的深静脉，如腋静脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉内血栓形成，腋静脉和锁骨下静脉血栓最常见。其与下肢深静脉血栓一样都有严重的后果，包括肺栓塞、血栓后综合征、血管闭塞、上腔静脉综合征等。深静脉血栓患者中，上肢深静脉血栓占5%、11%、14%不等；而住院患者中，上肢深静脉血栓发生率为0.15%、0.2%。

1、危险因素

原发性UEDVT的危险因素主要为遗传性血栓形成倾向和胸廓出口解剖结构异常，约占20%。蛋白或凝血因子的突变导致了血液高凝状态，使得UEDVT的风险增加5-6倍，是遗传性血栓形成倾向的重要原因。胸廓出口解剖结构异常常见于举重运动员、摔跤运动员、投掷运动运动员、铁匠、油漆工、汽车修理工等反复上臂上举运动的人群。

继发性UEDVT约占80%，常见危险因素有中心静脉置管（CVC）、肿瘤两大类，其他少见因素如起搏器除颤仪植入、既往深静脉血栓史、住院超过10d、年龄大于65岁、30d内手术史或上肢制动史、化学治疗和放射治疗、吸烟、糖尿病高血压等伴随疾病等。

RIETE研究显示中心静脉置管是UEDVT最强的独立危险因素，与无中心静脉置管者相比，发病率增加7倍。穿刺静脉、置管过程未肝素化、同一血管反复穿刺和置管、导管的直径、尖端所处位置等均影响UEDVT发生率。

肿瘤是另一重要的危险因素，RIETE研究中指出38%的UEDVT与恶性肿瘤有关，另一项多中心研究报道了相似的结果。肺癌最多见(28%)，其余是乳腺肿瘤(15%)、结直肠肿瘤(13%)。

2、临床特点

缺乏典型症状，多于查体后发现患肢肿胀(80%)。30%-50%患者出现患侧肢体疼痛，患肢红斑、浅表静脉曲张、肢体功能障碍等少见。5%患者无症状。

患者常以并发症起病：①肺栓塞较下肢少见，发生率9%；②深静脉血栓复发，1-6个月内血栓复发率是下肢深静脉血栓1.7倍，6个月是高峰期，多于原位复发；③血栓后综合征(PTS)：发生率2%，腋静脉、锁骨下静脉血栓更易导致血栓后综合征的发生。

3、治疗策略

3.1抗凝

美国胸科医师学会循证临床实践指南(ACCP)建议：上肢深静脉血栓治疗方法同下肢深静脉血栓，推荐单独抗凝治疗，确诊后立即使用低分子肝素抗凝，腋静脉及更近端静脉内的血栓形成、CVC相关性UEDVT、肿瘤患者抗凝时间≥3个月，与CVC、肿瘤无关的UEDVT抗凝时间为3个月。抗凝后血栓复发率约0-4%。

3.2溶栓

由于尚缺少溶栓可以降低血栓后综合征和DVT复发发病率的研究数据，故不做为UEDVT一线的治疗方法，ACCP建议仅用于：症状严重、血栓占据大部分锁骨下静脉和腋静脉、血栓形成14d内、肢体功能良好、预期寿命长于一年、低出血风险者。

3.3手术取栓术

适用于大块血栓形成并影响肢体功能者或者有绝对抗凝、溶栓禁忌证者。

3.4上腔静脉滤器

上腔静脉较短，放置滤器困难，致死性并发症发生率为3.8%，包括心脏填塞、大动脉穿孔等，使用率极低。仅适用于抗凝禁忌或抗凝失败的患者，需要更多的研究数据来证实其有效性和安全性。