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隐匿的静脉血栓栓塞症VTE病例分享
文章来源：下肢深静脉血栓形成 发布时间:
2016-12-26 5:26:02 点击数： 次
血栓防治-病例分享
医院血管科主诉患者,女性，70岁，间断心悸10余年,加重伴胸闷憋气5d。为进一步诊治于年12月11日收入我院。
现病史患者间断心悸10余年，每次发作持续约3～5min，休息后缓解，近5d加重，伴胸闷憋气，外院查心电图提示：频发室早，V2～V5导联T波倒置。
既往史高血压病史20余年，最高/90mmHg,规律服药，控制可，脑梗死病史15年，否认糖尿病，呼吸系统疾病及溃疡出血等病史。2年前行结肠息肉切除术。否认吸烟饮酒史。查体体温：36.5℃，脉搏:70次/min,呼吸：20次/min。
血压：/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR:70次/min,律不齐，心音可，双下肢不肿，双足皮温颜色可，双侧股、腘、足背及胫后动脉搏动可触及。
腹部超声提示：肝脏增大，下腔静脉肝后段长段闭塞，肝静脉血流瘀滞。
化验检查血常规：未见明显异常；
凝血四项：PT：13.4s，APTT：35.7s，FIB:3.87g/L,TT:16.6s,D-二聚体：2.52mg/L
血气分析：PO2:86.4mmHg，SO2:97%
生化：肝肾功能、心肌酶肌钙蛋白及电解质未见明显异常；胆固醇：5.76mmol/L。
甲状腺功能：未见明显异常。
辅助检查双侧颈、椎动脉彩超：双颈动脉硬化伴附壁斑块。
双下肢静脉彩超：右下肢胫后静脉，左下肢肌间静脉血栓形成。
心脏彩超：左室下壁基底段运动幅度减低，LVEF:59%;肺动脉压：22mmHg。
心电图：窦性心律，HR：70次/min,频发室早，ST-T改变。
临床诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病；
不稳定性心绞痛；
心功能II级（NYHA分级）；
心律失常-频发室性早搏；
高血压III（极高危）；
陈旧性脑梗死。
入院治疗扩冠：静脉应用异舒吉；
抗血小板：拜阿司匹林mg+泰嘉75mg；
积极控制血压；调脂；控制心律；稳定膜电位；营养心肌。
手术治疗年12月14日，介入下行下腔静脉滤器植入术；
年12月18日，介入行冠脉造影，显示冠状动脉硬化，前降支轻度肌桥。
术后检查扩冠：静脉应用异舒吉；
抗血小板：拜阿司匹林mg+泰嘉75mg；
积极控制血压；调脂；控制心律；稳定膜电位；营养心肌。
调整治疗方案DC:双抗、异舒吉。
调整抗凝：达肝素钠IU1次/12h;7天后改用口服抗凝剂。
扩血管：静脉给予凯时10u，1次/d。
降纤：静脉应用纤溶酶u，1次/d。
治疗效果生命体征平稳，心悸胸闷症状明显改善。好转出院，随访至今病情平稳。
小讲座静脉血栓栓塞（VTE）的概念及分类
静脉血栓栓塞症简称VTE，是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE为常见病症，是患者发病和死亡的重要原因之一。静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓和肺血栓。深静脉血栓和肺血栓是同一疾病病程的两个不同阶段。同时静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移并堵塞肺动脉，引起肺梗死。
深静脉血栓（DVT）形成是血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，常见于下肢骨科大手术后，是肺栓塞的主要来源。深静脉血栓在腿部静脉发生率最高，约为90%，也见于手臂、骨盆。按所累及的静脉位置分为远端DVT和近端DVT。
远端DVT：包括胫前静脉、胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖；
近端DVT:包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂外静脉。近端DVT是指发生于腘静脉或以上的静脉血栓。
肺血栓栓塞症(PE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。肺栓塞是骨科围手术期死亡的重要原因之一。深静脉血栓的治疗
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、肿瘤或家族史等。研究发现，DVT多发生于左下肢，主要与左髂总静脉受到其后方的骶骨岬前凸和前方的髂总动脉压迫有关，长期压迫可致内膜增生、粘连、管腔狭窄甚至血栓，血栓形成后，髂静脉受压段进一步发生炎症和纤维化，使之变为完全阻塞。当狭窄超过管径的50％时发生血栓的可能性大大增加。
抗凝是DVT的基本治疗。由于大量临床实践证实，单纯抗凝不能有效的消除血栓，随着血栓机化、再通等病理生理变化过程会带来许多不利的影响。例如在单纯抗凝后的DVT病人中33％～79％发生静脉血栓后综合征，33％发生静脉瓣膜返流，23％发展为严重的慢性静脉功能不全。
抗凝作为DVT的基本治疗，其作用主要是抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通；同时减轻症状、降低PE发生率和死亡率。常用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Xa因子抑制剂、间接Xa因子抑制剂、直接II因子抑制剂。
普通肝素：剂量个体差异较大，使用时必须监测，一般静脉持续给药。起始剂最为80～U／kg静脉注射，之后以(10～20)U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6h根据激活的部分凝血酶原时间(APTT)做调整，使其延长至正常对照值的1.5～2.5倍。普通肝素可引起血小板减少症（HIT)。在使用的第3～6日复查血小板计数，HIT诊断一旦成立，应停用。
低分子肝素：出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次U／kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班)：分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合。
间接Xa因子抑制剂(如磺达肝葵钠)：剂量个体差异小，每日1次，无需监测。对肾功能影响小于低分子肝素。
维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值(INR)。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量为(2.5～6.0)mg／d，2～3d后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。
直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)：剂量个体差异小，无需监测凝血功能，服用更加简便。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。
在抗凝药物治疗的基础上，DVT的进一步治疗方法有：下腔静脉滤器植入术、溶栓术、手术取栓、介入治疗等。对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议植入下腔静脉滤器。
对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。
出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。诊疗体会1.VTE可表现隐匿，容易漏诊、误诊，应该重视老年人的D-二聚体，静脉彩超的结果。
