名家讲坛围手术期静脉血栓栓塞症预防和

原文刊登于：中国实用外科杂志，,37(2):97-

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导语

近年来围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）逐渐引起我国外科医生的。年我国发布了第一部普通外科围手术期血栓预防与管理指南，旨在更好地推动中国普通外科医师对围手术期VTE预防和管理的重视和认识。但是外科医师在认识上还存在一定的误区。亚洲人群VTE发生率低于欧美人群的传统观念应加以纠正和更新；不同类型的普通外科手术VTE发生情况存在各自特点，外科医师应有所了解。VTE危险分层中，指南推荐的风险评估工具不能随意简化，并注意根据合理评估正确选择抗凝预防措施。在转化医学和加速康复外科等理念的引导下，VTE预防也必将取得更好的效果。

作者：秦新裕，刘凤林

通信作者：秦新裕

随着外科医生手术技术日益成熟，器械与材料的不断发展进步，临床医生的焦点从单纯手术技术逐渐转向精细化管理和提高病人生活质量。近年来由于人口结构老龄化、恶性肿瘤与心血管疾病发病率迅速上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐引起各学科和重视。在普通外科围手术期血栓预防和管理领域，美国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）抗栓治疗及血栓预防系列指南已于年发表了第9版，其中“非骨科手术病人静脉血栓栓塞症（VTE）预防指南”和“抗栓治疗围手术期管理指南”分别对于普通外科病人VTE预防和长期口服抗栓药物这部分病人的围手术期管理，基于充足的临床证据提出了实用的推荐。在指南建议和质量改善项目的推动下，美国的静脉血栓防治工作取得了显著进步。另外，英、法、澳大利亚、新西兰等国分别提出VTE防治倡议。亚洲的日本循环协会（JapaneseCirculationSociety，JCS）和韩国医学科学院（KoreanAcademyofMedicalSciences，KA-MS）也根据本国病人群体的实际情况和相关临床证据，分别于年和年发布了VTE管理指南用以指导普通外科医生在围手术期对病人进行标准化血栓管理。

我国对于手术病人VTE预防起步较晚，普通外科围手术期VTE防治形势严峻。外科医师对此领域尚未给予足够重视，也缺乏相应的培训。年发布的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》是我国对于普通外科病人预防与血栓管理第一部正式指南，在普通外科人群VTE风险因素、血栓和出血风险评估、预防措施评价以及长期口服抗栓药物的病人围手术期血栓管理等方面提出了相应的建议。为更好地推动普通外科医师对围手术期VTE预防和管理的重视和认识，笔者认为还须注重以下几个方面。

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亚洲人群VTE发生率低于欧美国家的错误认识

由于VTE发病的隐匿性（80%为非症状性，仅通过影像学手段才能发现）及长期以来我国缺乏准确的VTE流行病学资料，部分外科医生仅凭自身经验将其视为少见并发症。既往认为亚洲人群VTE发生率低于欧美国家，然而近期研究表明这种认识并不符合事实。日本一项多中心前瞻性流行病学调查显示，在仅采用弹力袜预防的情况下腹部大手术后病人VTE发生率为24.3%，相比之下，欧美人群外科手术后深静脉血栓形成（DVT）发生率为10%～40%；另一项对亚洲人群术后肺血栓栓塞症（PE）的前瞻性流行病学调查也显示，在普通外科腹部手术后未进行抗凝预防的病人DVT发生率是13%，症状性PE发生率为1%，而病人中患有PE的病死率为31%。

医院统计—年手术后PE的数据也发现，术后PE的发生以普通外科及骨科居多，分别占27.5%、25.5%。因此，既往认为亚洲人群VTE少见的看法是源于对疾病认识不足以及VTE临床研究数据的匮乏。对于我国普通外科病人，应加强对术后VTE并发症的重视，适当开展大规模流行病学调研，以获得我国人群的VTE数据。

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普通外科不同手术方式与手术类型的VTE发生情况

依照经典的Virchow三角理论，造成静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的因素均可能导致VTE发生。指南将VTE风险因素大体分为两类，即病人个体相关因素和手术操作因素。高龄、肥胖、肿瘤本身以及肿瘤相关治疗措施（放化疗、手术、中心静脉置管）均为常见的个体相关VTE高危因素。而对于普通外科手术病人而言，手术本身就显著增加VTE风险。

2.1腹腔镜手术与开腹手术VTE发生风险是否存在差异

就手术方式而言，近年来普痛外科腹腔镜手术的开展日益普遍。相比传统开腹手术，腹腔镜手术创伤小、术后恢复时间短、病人更早下床活动等是VTE的保护性因素；然而其所采取的术中气腹、病人体位以及更长的手术时间等却是VTE的风险因素。美国胃肠病和内镜外科医师协会（SocietyofAmericanGastrointestinalandEndo-scopicSurgeons，SAGES）腹腔镜手术DVT预防指南认为所有腹腔镜手术均可在不同程度上造成血液高凝状态，而手术时间与复杂程度则影响了VTE风险的高低：手术时间短（1h）和相对简单的手术（如腹腔镜胆囊切除术）VTE发生风险较低；手术时间长和相对复杂的手术（如腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术）VTE风险较高。

来自—年美国NIS数据库共例行结直肠切除术病人的研究发现，使用基础抗凝措施情况下，开腹手术VTE发生风险约为腹腔镜手术的2倍（开腹1.44%vs.腹腔镜0.83%）；而一项纳入11项RCT研究的Meta分析比较两种术式对结直肠肿瘤术后VTE发生率的影响，发现两种术式术后总体VTE发生率差异无统计学意义（OR0.64，95%CI0.33～1.23，P=0.18）。因此，腹腔镜手术术后VTE发生率是否确实低于开腹手术，目前尚无定论。

2.2不同类型的普痛外科手术VTE风险之间的差异

不同的外科手术类型引起VTE的风险之间存在差别。相对风险较低的手术包括腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、腹股沟疝修补术、乳房切除术，腹盆腔开放性手术风险较高，腹盆腔肿瘤手术风险最高。

2.2.1肿瘤手术

恶性肿瘤大大增加了普通外科围手术期VTE的风险。肿瘤手术DVT风险较非肿瘤手术至少增加1倍，致死性PE风险更增加至3倍以上。且这种风险还会因为不同肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管进一步放大。如果肿瘤发生转移，VTE风险也会倍增。现今原发疾病需手术治疗的病人中，恶性肿瘤所占比例越来越高。对美国外科医师学会外科质量改善项目（Ameri-canCollegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityIm-provementProgram，ACS-NSQIP）数据库中—年行结肠切除术的共例病人进行分析显示，诊断为原发恶性肿瘤者约占38%，占手术病因第一位。

2.2.2肝脏及胰腺切除术

需要注意的还有一些特殊的手术类型，如肝脏切除术。由于担心出血风险，肝脏外科医生对围手术期抗凝药物的使用一向比较保守。另外一个原因在于，理论上假设肝脏切除术后出现的短暂性肝功能不全，会产生自身抗凝效应，使病人血栓风险降低。按照这个假设，肝脏切除面积越大，出血风险越高，残留肝功能越差，越不需要使用抗凝预防药物。但一项高质量研究结果显示这种假设是不正确的。这项研究基于ACS-NSQIP数据库，提取了—年所有肝脏切除手术病人的资料，筛选后共计例。术后VTE总体发生率为2.88%；术后输血发生率为0.6%～1.3%，需要再手术的输血发生率为0.3%～0.7%，VTE发生风险是出血事件发生风险的3.5～8.3倍。分析显示由于一直以来对围手术期出血并发症的重视，术式、病人管理的改善，肝脏切除术出血事件发生率以及出血引起的病死率大大降低，由出血引起的死亡风险也有所降低。但由于对VTE预防重视不足，目前VTE发生风险已经超过了出血风险。多变量分析显示，肝大部切除术为肝脏外科手术病人发生VTE的独立风险因素之一（OR值为2.58）。故对于肝脏外科手术这类病人，建议除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外，应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE药物预防措施。另外，胰腺手术VTE风险也很高，特别是胰腺肿瘤手术。有报道显示胰腺肿瘤病人DVT风险较一般人群增加60倍。研究显示，胰腺切除术和肝脏切除术病人30d内DVT发生率分别为2.3%和1.9%，PE发生率分别为1.5%和1.3%（VTE预防措施不详）。

2.2.3甲状腺与乳房切除术

意大利一项研究分析了6年内例因良性或恶性疾病行甲状腺全切除术病人未经预防的VTE发生风险和出血风险发现，术后出血发生率为0.8%（8/），术后VTE发生率为0.1%（1/）。出血发生率大约为VTE发生率的8倍，而且此类手术术后出血并发症很有可能危及生命。故我国指南对于这部分病人不推荐常规使用抗凝药物预防。乳房切除术被认为术后VTE发生风险较低，但是因恶性肿瘤行乳房切除术VTE风险显著高于良性病变，目前建议对于所有无抗凝药物禁忌证的恶性肿瘤行乳房外科手术病人，需考虑采取药物+机械预防措施+早期活动方案预防VTE。

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标准化血栓风险评估工具不能轻易简化

寻找一种有效、简单方便的VTE风险评估工具来筛选VTE高危人群，并根据危险程度采取相应的预防措施非常重要。ACCP第9版指南提出普通外科人群可选用两种评分模型：Caprini评分和Roger’s评分，由于Roger’s评分可操作性较差，指南主要推荐使用Caprini评分。Caprini评分项较细，共40项，且有一些易栓症基因检测项（如凝血酶原0A突变、Ⅴ因子Leiden突变），更适合西方人群，但该评分工具仍是目前最佳选择，已经过东西方人群多项试验验证。年Bahl等针对西方人群的验证研究，纳入例普通外科、血管外科及泌尿外科手术病人，研究发现Caprini评分可以有效识别VTE高危人群，VTE发生风险随Caprini评分增加而升高（极高危人群VTE发生率为1.94%，高危0.97%，中危0.70%，低危0）。针对我国人群，医院的研究表明，CapriniVTE风险模型同样可用于我国病人的VTE评估，特别是外科病人。Caprini评分越高VTE风险越高，评分≥5的病人VTE风险是低风险病人（0～1分）的4.84倍，≥9分的病人VTE风险达到24.69倍。

值得强调的是该模型评分不能轻易简化。一项Caprni模型与Padua住院病人风险评估模型（一个评分项较少，相对简化的评分模型）的对比研究纳入VTE病例组例vs.对照组例（来自不同科室的内外科住院病人），分别使用Caprini模型和Padua模型进行VTE风险评估，Caprini评分以3分、Padua评分以4分作为VTE阳性的界值。结果显示，灵敏度、阳性预测值、阴性预测值，Caprini评分均显著高于Padua评分（70.9%、72.8%、71.7%vs.23.4%、62.0%、52.8%）；ROC曲线分析曲线下面积、95%CI，Caprini评分也显著优于Padua评分（AUC：0.+0.vs.0.+0.；95%CI0.～0.vs.0.～0.，P=0.）。该研究分析显示，由于Padua评分项仅11项，造成病人的多样性VTE高风险因素未被充分的估计，故评分项更为完整的Caprini评分显示出了更高的诊断灵敏度，能更为准确地筛选出VTE高风险病人群体。

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正确选择抗凝预防措施

基于Caprini评分结合出血风险评估，对不同VTE风险分层的病人（非常低危、低危、中危、高危）推荐了不同的预防措施。非常低危病人（Caprini0分）无须使用机械或药物预防措施；低危病人（Caprini1～2分）仅使用机械预防措施，鉴于机械充气加压泵（IPC）较弹力袜（GCS）能更好地预防血栓发生，且GCS引起皮肤相关并发症（包括破损、溃疡、水疱和坏死）风险较高，故优先推荐使用IPC。但临床实践中，IPC应用的依从性差是一个亟需和解决的问题。建议使用新一代内置电池的便携式IPC装置。近期研究显示，新一代IPC装置可显著提高依从性（77.7%vs.58.9%）。新一代IPC装置同时具有记录每日穿戴时间功能，需要保证达到每日18h的使用时间才能有效预防VTE发生。中危病人（Caprini3～4分）在无高出血风险的情况下，推荐使用药物预防；而高危病人（Caprini≥5分）不伴高出血风险的情况下，在采取药物预防措施的同时建议加上机械措施进行预防。指南推荐的用于普通外科术后VTE预防的药物有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH），若UFH、LMWH禁忌，则使用磺达肝癸钠、阿司匹林。其中临床上使用最广泛的药物为低分子肝素。

LMWH的给药时机和给药剂量要遵循指南推荐，但同时也应当注重考查病人的个体情况。目前大多数研究建议起始给药时间为术前2h，但也有研究表明术前12h给药，有效性相当，但出血风险有所降低；药物应用有时还需要依照病人体重进行剂量调整，有研究表明针对过度肥胖病人的减重手术中，LMWH的剂量应增加。Schulz等针对普通外科手术人群的研究中，根据BMI调整LMWH剂量，BMI≤30的病人使用依诺肝素剂量为20mg（每日1次），BMI30的病人使用依诺肝素剂量为40mg（每日1次），结果显示这样一个简单的根据体重调整用药剂量的预防方案有效性良好。

LMWH预防用药时间一般为7～14d，延长LMWH（≥30d）预防在一些血栓风险极高但不伴高出血风险手术中（如腹盆腔肿瘤手术）的使用已得到指南推荐。Cochrane综述探讨了腹盆腔手术后给予LMWH延长预防，总体VTE发生率对照组为14.3%，出院后延长LMWH预防组为6.1%（petoOR0.41，P0.）。出血事件发生率对照组为3.7%vs.延长预防组为4.1%（P=0.73）。结论表明，腹盆腔大手术后延长LMWH预防可明显降低VTE发生率，且不增加出血事件发生率。

一个广泛存在的用药误区是许多临床医生常选用阿司匹林作为抗凝药物。针对骨科手术病人的研究证明，阿司匹林在预防骨科手术VTE上具有一定效果，但尚无高质量研究支持此抗血小板药物在普通外科手术病人中的疗效。此外，深静脉血栓与动脉血栓的形成机制与组成成分也存在差异：静脉血栓主要成分为纤维蛋白和红细胞；而动脉血栓的主要成分为血小板与纤维蛋白。作为抗血小板药物的阿司匹林更适合用于动脉血栓预防，故阿司匹林仅应被视为UFH、LWMH出现禁忌时的备选药物。

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我国目前普通外科血栓预防管理现状

版《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》为我国普通外科血栓预防领域第一部全国性指南，其出版将对广大普通外科医生对于围手术期血栓预防意识的提高、全国范围内围手术期血栓防治的规范化和标准化起到积极的推动作用。与骨科大手术血栓预防在我国的普及相比，普通外科VTE预防起步稍晚，但普通外科医师可以在借鉴前者经验基础上，遵循普通外科自身特点，不断完善，创建一条出更为适合的管理路径。

转化医学存在3个阶段的概念。T1阶段：将在实验室发现的关于疾病机制新的理解转化为用于疾病诊断、治疗和预防的新方法，并初步在人类中予以验证；T2阶段：将临床研究的结果转化用于日常临床实践及卫生决策的制定；T3阶段：基于实践的研究（practice-basedresearch），其主旨是将从指南及系统综述中提取的知识转化到日常的临床实践中。我国普通外科血栓预防目前处于T2、T3阶段，西方国家已有大量关于普通外科血栓预防的临床研究来支持指南、决策的制定，我国虽已有统一指南，但关于本国人群的临床证据尚缺乏。因此，下一步我国需要进行大规模、规范化的关于普通外科人群血栓预防的临床研究。至于T3阶段的转化，在已有统一指南的基础上，如何促进这些规范化的知识转化到日常临床实践中值得思考。根据已有经验，质量改善项目的实施可以非常有效地推动这一转化。质量改善项目将改善工业中产品质量的方法引入医学实践，且方法论系统成熟，已在医学的不同领域实践多年。在普通外科领域，美国的NSQIP年已发展至由个医院参与的全国范围的大型项目，而且在大项目框架下，为解决某一外科领域的具体问题建立了很多小项目，如降低术后VTE项目。美国的降低术后VTE质量改善项目实施后，显著地提高了VTE规范化预防比例，切实降低了术后VTE的发生率。我国在尚未建立起全国统一的外科质量改善项目之前，致力于质量改善的具体工作措施已经过多年的摸索实践。如医生教育，医院已开始实施的持续质量改善措施，规范VTE风险评分的应用和标准抗凝措施的推荐以及普通外科21个病种的临床路径制定等。目前院内VTE防治医院开启，相信经过不断的努力，我国普通外科VTE预防现状将得到持续改善。

另外，血栓预防也属于加速康复外科（en-hancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的重要措施之一。希望在国内广大医生、病人对于普通外科人群血栓预防意识进一步提高以后，能够在ERAS方案中纳入血栓预防。

综上，借着国内推出第一部普通外科血栓预防指南的契机，在质量改善和ERAS的大框架下，普通外科医师应当增强普通外科人群VTE风险评估意识，与医院管理部门合作，加强教育，规范抗凝措施，切实降低普通外科病人术后VTE的发生率，缩短住院时间，减少住院费用，降低死亡风险。

参考文献（略）

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