住院患者静脉血栓栓塞症形成的防治

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）是血管外科住院患者的常见并发症，是一种由于静脉内血栓形成而引起静脉阻塞性回流障碍及其一系列相关病理生理改变的临床常见病，包括深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。

VTE的病死率高，是围手术期和院内非预期的重要死因。除了急性期的致死率较高，DVT患者即使经过正规的抗凝治疗，也将有20%～50%的患者发生PTS；因此，对于VTE这类疾病，重在预防，住院患者发生的很多VTE事件均可以预防。第10版《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》也建议对处于VTE风险的患者积极进行VTE预防，而国内的预防措施仍未得到充分利用。据报告，高达67%的VTE病例在出院后30d内发生，因此如何预防住院患者VTE的发生成为一大热点问题。

在对住院患者进行VTE预防前，首先要明确患者携带VTE危险因素的分级，再进行个体化预防。近年来较为常用的个人VTE风险评估工具包括Autar血栓风险评估量表、JFK医学中心血栓评估表、Caprini血栓评估表、Padua预测评分表、RAP评分法，各有优劣。本研究采用国内较为认可的Padua预测评分表和Caprini血栓评估表，分别对内外科住院患者进行等级评分，内科住院患者分为VTE低风险组和高风险组，外科住院患者分为极低、低、中、高危组。除此之外，还根据ACCP指南评估患者的出血风险。然后根据患者VTE形成风险的高低和出血风险，采取个体化干预措施。根据本研究的相关数据显示，国内临床医生未对VTE这类疾病给予应有的重视，缺乏VTE风险评估的意识，或未给予恰当的预防。只有加强临床医生对此类疾病的认识，才能真正实现对患者的早期筛查、早期干预，减少VTE的发生率，提高患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担提高VTE疾病的防御水平。

预防措施包括机械性预防和药物性预防。机械性预防包括间歇充气加压和弹力袜。初级预防时，踝关节水平上的正确压力为18～23mmHg（1mmHg＝0.kPa），低于治疗血栓形成后综合征时所用的治疗长袜（30～40mmHg）。药物性预防主要指抗凝治疗，常用的药物为低分子肝素。根据第10版《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》，选择合适的预防措施，进行恰当的预防。目前，国内绝大多数住院患者并未接受恰当的VTE预防，预防方案不恰当，或预防强度不够，甚或未接受预防，均导致了VTE的高发病率和病死率，给患者和社会带来极大的负担，本研究的相关数据也验证了此现状。

目前，临床上急性期VTE的治疗主要包括保守治疗、传统开刀手术治疗和血管腔内治疗3种方案。相关文献指出，单纯抗凝治疗只能防止新的血栓形成，对已经形成的血栓，治疗效果不佳。多数学者也认为在全身状况良，预期生存期＞1年，并且出血风险相对较低时，抗凝基础上积极溶栓治疗将有利于增加血栓的溶解率和减少静脉血栓后遗症的发生率，疗效明显优于单纯抗凝治疗，并且有取代手术取栓的趋势。最新第10版《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》也指出，全身溶栓治疗出血风险高于导管接触溶栓（CDT），条件充足者可给予CDT治疗；但是本研究相关数据显示，3种治疗方案对患者早、中期的预防无明显差异，可能与入组例数较少、随访时间较短等因素有关。根据第10版《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》推荐，一旦确诊为急性VTE，至少接受3个月的抗凝基础治疗，而对于无诱因发生VTE患者、癌症患者、复发患者或高凝体质患者等，需要延长抗凝时间。而事实上，国内患者出于经济问题和对此类疾病缺乏认识，很大比例的患者未能遵循医嘱接受规范抗凝治疗。从而导致疾病的复发、出血或较为严重的并发症，为自身和家庭带来极大的精神和经济的负担。上述数据也反应了此问题的严重性，本研究中1例患者出院后服用抗凝药物时未规律监测凝血，导致脑干出血死亡；16例患者自行停药，其中7例患者发展成为轻度PTS，2例患者发展成中度PTS；由此可见，患者的依从性在很大意义上影响其预后。因此，如何提高国内患者对此类疾病的认识和服药的依从性，成为临床亟待解决的一大难题。

综上所述，鉴于VTE这类疾病的高发病率、高病死率及其严重的后遗症，临床应以预防为主，充分评估住院患者VTE危险因素，给予恰当、充分的预防，最大程度地减少VTE的发生率。诊断为急性期VTE的患者，应做到早期诊断、早期抗凝，条件许可下给予溶栓治疗。出院后提升患者服药的依从性，可有效减少PTS的发生率和严重程度，减轻患者和社会的负担。

来源：袁涛，张峰，毕伟，张金文，高翔.住院患者静脉血栓栓塞症形成的防治[J].血管与腔内血管外科杂志，，3（2）：-.

《血管与腔内血管外科杂志》

.05.07