食管静脉曲张出血的一级预防首选什么

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食管静脉曲张为门脉高压症的主要临床表现之一，是上消化道出血的常见病因，在肝硬化患者中食管静脉曲张是比较常见的，而一旦曲张静脉破裂出血会造成严重后果，因此防止食管静脉曲张的形成和进展至关重要，那么一级预防措施到底该怎么选呢？

当前指南建议除肝脏硬度＜20kPa，血小板计数＞*10^9/L的患者外，其余肝硬化患者需接受内镜检查来诊断食管静脉曲张。随着静脉曲张的严重程度增加，出血风险也随之增加，指南建议中-重度食管静脉曲张患者接受内镜下静脉套扎术(VBL)、非选择性β受体阻滞剂(NSBB)或卡维地洛治疗，作为主要防治措施，以减少首次静脉曲张出血的风险。

既往meta分析显示：与非积极治疗相比，NSBB、VBL都能降低首次静脉曲张出血的风险，VBL也能降低死亡率。

既往19项随机试验的meta分析显示：VBL在预防静脉曲张出血方面优于NSBB，两种方法的疾病死亡率没有差异。

在Hepatology杂志中，Sharma等人通过网状meta分析指出：尽管NSBB、VBL都能有效预防静脉曲张出血，但是这两种疗法都没有明显降低患者死亡率。

此外，Sharma等人认为NSBB可被认为是静脉曲张出血一级预防的首选治疗方法，尤其是早期或代偿性肝病患者。但来自耶鲁大学医学院的LorenLaine教授通过分析给出了不同的观点。

静脉曲张出血:既往8项随机对照试验的meta分析显示，NSBB与安慰剂或非积极治疗相比，NSBB对中-重度食管静脉曲张有显著的益处。但近年来的4项试验的meta分析和Sharma等人的网状meta分析中显示NSBBs并不能显著减少静脉曲张出血。

死亡率:Sharma等人的网状meta分析中没有直接证据证明NSBB可以降低患者死亡率，但与安慰剂/无干预组相比，NSBB有能让患者获益的趋势(95%CI的上限为1.00)，NSBB联用硝酸酯类药物治疗后患者死亡率降低。

静脉曲张出血:根据直接和综合评估分析，VBL能减少静脉曲张出血的风险，与先前meta分析的直接证据一致。

死亡率:VBL降低了直接评估得到的死亡率，与先前meta分析的直接证据一致，但间接评估的死亡率并没有降低，因此调整之后的死亡率并没有显著降低。

静脉曲张出血:据直接和综合评估分析，VBL减少静脉曲张出血优势大于NSBB，与先前meta分析得到的直接证据一致。

死亡率:直接评估显示VBL措施引起的患者死亡率较高的趋势并不明显，但间接评估值显著低于直接评估值，最终导致VBL和NSBB综合评估的死亡率没有差异。与先前的meta分析得到的直接证据一致。

基于有限的证据，综合评估提示卡维地洛与安慰剂或NSBB相比静脉曲张出血风险较小，静脉曲张出血死亡率无差异。