经验交流静脉血栓栓塞症防控体系建设的

静脉血栓栓塞症（VenousThromboemblism，VTE)是包括深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis，DVT)与肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism，PTE)在内的一组疾病；其发生率位列急性冠脉综合征和脑卒中之后，是常见的三大血管性疾病，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，美国为0.96～3.00/,欧洲为0.75～3.00/；但在很大程度上是可以预防的。

全球32个国家的调查显示，超过一半的住院患者存在VTE风险。其中美国每年VTE新发病例数至少万例，VTE相关死亡近30万例；欧洲至少万例，相关死亡近54万例；澳大利亚研究发现手术后VTE发生率约为0.2%;中国近年来VTE诊断例数迅速增加，4年28.1/10万，为48.3/10万,这13年间，VTE的发病率增加了1.71倍。但只有一半的高危患者接受了预防措施。

因此，构建VTE防控体系，达到前馈预防减少静脉血栓栓塞形成,事后控制降低静脉血栓栓塞后遗症，从而改善VTE防控现状，达到最优化的综合管理效应，成为各国医疗机构临床重点之一。

一、医院内VTE预防管理体系

1.1构建规范的组织管理框架

医院VTE组织管理架构是实施院内VTE防控管理体系的第一步，通过制定管理制度及流程，进行VTE防治工作的组织协调、督导检查、问题反馈与分析、效果评价等，以促进VTE防控工作有效开展。

Schleyer等成立多学科VTE防控组织，包括管理工作组，负责审查院内VTE事件，评估预防措施有效性，提出整改方案；专题业务小组，负责开发电子工具，设计VTE风险决策支持和上报模块，审查VTE事件并集成到电子健康记录中，整个实施过程机构性能高度透明。

▲医院编者注

医院依据国家卫健委印发《关于同意医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》文件的要求，院内VTE防控组织管理架构包括：医院VTE防治管理委员会(由院领导和相关职能部门负责人、专家组成员组成）、医院VTE防治管理办公室（是医院内VTE防治工作的具体执行部门）、科室VTE防治管理小组(各科室主任、医护人员共同组成，拟定各专科VTE防治管理具体策略）、VTE快速反应团队（RRT）及VTE多学科联合诊疗团队（MDT）（制定院内相关应急预案制定院外患者转诊相关流程和制度，负责可疑或者确诊重症PE、DVT患者的会诊、转诊、救治等工作，建立多学科联合诊疗制度）。

图二院内VTE预防管理组织结构图

VTE预防体系的国际实践

美国

美国医疗保健研究与质量管理署(theAgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ)以最新VTE预防实践指南为指导，应用强制性电子临床决策支持系统（VTE风险分级+药物和机械预防措施），实施健康教育干预和财政激励制度等措施，把预防静脉血栓栓塞，医院的最高战略指导。

法国

通过实施VTE预防管理，使VTE预防覆盖率达到62.4%，超过国际VTE预防覆盖率（50.2%）

日本

通过实施VTE预防管理，9日本麻醉医师协会关于围术期肺血栓栓塞发病率和临床特征的研究结果表明，5-8年围术期采用VTE预防管理措施的人群比例显著上升，肺栓塞病死率显著下降（22.4%VS15.6%）。

中国

年，国家卫健委印发《关于同意医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》文件，医院牵头，于年3月制定相关标准，尤其是《全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目认证评分表》，使医院院内VTE防治管理体系建设全国推开。年国家卫健委医政医管局将《围手术期深静脉血栓》纳入单病种管理。同年多省份将《医院内静脉血栓栓塞症防治管理》列入《医院等级评审标准》。

1.2落实VTE风险评估和治疗机制

（1）英国：英国国家临床医疗质量标准署（NICE）根据住院患者类型和风险因素类型进行分类后，采取一套独立流程以评估住院患者VTE风险，指导成年住院患者VTE预防和治疗，并推广到国民健康服务系统上，规定所有患者入院时，都使用国家VTE临床风险评估标准进行风险等级和出血风险评估，进而采取针对性防控措施。其主要利用NICE提出的VTE风险评估筛查工具，对住院患者VTE风险因素进行筛查，采取相应干预策略，有效降低静脉血栓栓塞相关人口病死率和二次入院率。

（2）美国：美国外科医生Caprini及其团队依据外科患者的特点，研制出用于评估住院患者血栓发生风险评估模型（Caprini风险评估模型）

（3）俄罗斯：俄罗斯的Lobastov将Caprini模型用于大手术后VTE高危患者评估，研究纳入名Caprini评分5分及以上的腹部及神经系统手术患者，给予相对应的药物和机械预防措施，得出Caprini模型可用于区分静脉血栓栓塞症的高危人群，达到规范不同等级治疗方案的目的。

有学者提出在对患者进行VTE风险评估时，一定要充分分析个体差异性，不仅要考虑患者是否采取正确的预防方案（预防性给药剂量或持续时间），还应考虑没有VTE风险者无意中采用VTE预防措施的危险

(4)中国：年3月全国肺栓塞和深静脉血栓形成能力建设办公室发布《医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治医生工作手册（试行版）》。

浙江省医院以此为依据，结合本院实际制定了我院的VTE风险评估机制并加以落实。

图三VTE预防评估标准化流程

图四VTE诊治实施（DVT）

图五VTE诊治实施（PE）

1.3运用EMR系统实现信息化和电子警报（e-alert）系统

VTE防控信息化上报体系和电子警报(e-alert)系统是基医院电子病历上的软件，通过录入上传患者一般资料、病史、体格检查、VTE风险评估等，帮助临床医师评估住院患者静脉血栓栓塞风险，及时发送高危警报，推送相应防治措施，并对确诊VTE的患者进行规范化上报。

Lecumberri等实施电子警报系统2年后调查发现：住院相关静脉血栓栓塞发生率下降0.5%，在单一的VTE患者住院成本花费上由原来的21.6%下降到11.8%。美国的一项研究也表明：使用电子提醒系统，可使住院患者VTE预防覆盖率上升（42.8%vs60%），VTE发生率降低（1.1%vs0.3%），药物预防VTE出血趋势降低（1.1%vs0.6%）。

医院采用在EMR3.0系统上进行二次开发，包括所有评估表单和上报表单以及管理模块（但尚未完成电子警报(e-alert)系统），制定上报制度和质量控制考核制度，并对全院医护人员进行操作培训，形成VTE上报体系和信息化管理，督促医护人员每日评价VTE预防及治疗效果。

图六评估表单信息化，嵌入病历

图七上报表单智能化(自动抓取数据）

图八管理信息化

1.4开展VTE防控健康教育

美国全国凝血联盟(TheNationalBloodClotAlliance，NBCA)对名住院患者调查发现，患者对静脉血栓栓塞症认知不足，对深静脉血栓和肺栓塞基础知识的知晓率分别为28%、15%；此外，对医护人员预防静脉血栓栓塞症的调查发现，依然存在知识欠缺、意识淡薄、预防行为水平较低的现状，VTE预防措施落实并不到位。Anderson等通过开展住院医师专科培训，提高VTE知晓率（5%VS43%）和治疗规范率（40%VS76%）。

目前APP软件“消防栓”，对膝髋关节置换术后患者进行预防深静脉血栓的健康指导，以文字、图片、视频等形式进行VTE防控知识教育传播，打破传统形式的局限性，具有创新性提示。

医院在探索构建院内VTE防治管理体系时，组织专科培训、开展专题讲座、制作VTE学习“口袋书”、定期理论知识考核，明显增强医务人员对VTE的防治意识，院内VTE诊断率、治疗率也相应提高。

图九专家培训之一

图十经过1年左右建设，效果显现，

VTE防治逐步深入，取得首战胜利

二、拓展VTE防控覆盖范围

2.1建立VTE防治中心联盟，共同狙击血栓，打响“生命之河”保卫战。

医院往往是多数VTE患者首诊场所，作为VTE防控体系的第一道防线，医院相关专业团队进行VTE防控规范的全面沟通、交流、培训，结成联盟共同解决目前可能存在对VTE







































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