Blood如何治疗复发性深静脉血栓形成

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深静脉血栓形成（DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。本文旨在讨论可用于常规临床实践中的治疗策略。

病例1

患者，59岁，表现为左小腿疼痛、肿胀。患者最初身体无不适，直到3天前，症状突然出现。患者出现症状前的数月内，左小腿未行手术，也无外伤，并且也未患过需长期卧床的疾病。然而，据患者所说，3年前在一次滑雪意外之后，左小腿也出现过类似的症状。根据患者的病例档案，患者曾被诊断为孤立性小腿静脉深静脉血栓（DVT），累及胫后静脉。患者接受“血液稀释”治疗数月。体格检查示左小腿皮温正常、质地适中，腿围比右侧小腿明显增大3cm，伴压痛。因此，患者被疑诊为复发性DVT。为了明确诊断，下一步应进行何种检查？

复发性DVT的诊断

复发性DVT的诊断具有特别重要的临床意义。很多已确诊的患者将接受长期甚至终生的抗凝治疗，而这往往会增加患者的出血风险。相反地，如果不能明确诊断，患者没有接受治疗，将会有血栓栓塞的风险。

在首次诊断DVT时，可通过测前概率评价、D-二聚体（DD）测定和加压超声（CUS）等进行确诊。而对于复发性DVT，目前仍未明确其诊断策略。测前概率评分尚未应用于疑患复发性DVT患者的诊断。然而，对于存在复发性血栓形成可能的个别临床诊断而言，应重视暗示DVT的症状与体征。同时，近期手术、创伤、长期卧床或晚期肿瘤等血栓形成高危风险因素也应作为首要的诊断检查。

DD在诊断复发DVT中的作用并未深入研究。DD是机体凝血和纤溶系统激活后形成的特异性的降解产物。虽然合并DD可能有助于确诊或排除复发性DVT：未经治疗、低复发风险且DD阴性的16例患者在为期3个月的随访时，无复发DVT发生。例DD阴性的患者中，仅仅1例在3个月随访时发生了DVT复发，但还有另外6例患者在最后不能排除复发可能。据报道，约例未经治疗、DD阴性且低复发可能性的疑诊患者中，仅有1%的失败率。首次发生DVT后，DD水平可能在一段时间内有所升高，从而可能会增加DVT复发的风险。

诊断DVT以及复发性DVT主要依赖于影像学检查。DVT诊断的主要手段包括静脉造影术、CUS、CT静脉造影和MR静脉造影等。在多项研究中，静脉造影是疑患复发性DVT患者的诊断标准，但这一结论尚未得到验证。该检查方法具有侵入性，并且可能会导致严重并发症。在CUS时代，静脉造影仍被技术问题困扰，并且放射科医师的相关专业水平也有所下降。如今，诊断首次DVT的金标准已变成了CUS，并且检测近端和远端DVT的敏感度分别达到了90%和60%，特异度接近%。约50%的DVT复发发生于未受影响的对侧肢，而同侧肢复发性DVT的诊断仍具有很大的挑战性。

另外，对侧股或腘静脉的非压缩性表现具有很重要的诊断价值。有些时候，最初的血栓并不能被完全溶解，残余栓子会留于静脉内。对于先前受累血管分段的DVT复发诊断为血栓直径至少增加4mm，并且可能要结合DD测定。

临床实践中，对于疑患复发性DVT的诊断，首先应进行临床评估，如果患者缺乏有效的预测因素，应严格判断是否存在相应表现、DVT指征及重要风险因素。其次应进行全下肢CUS，如果腿部深静脉可完全压缩，应排除DVT；如果未被首次DVT影响的血管分段不能完全压缩，应确诊DVT；如果CUS不能明确诊断，应结合临床诊断评估和DD测定。对于经所有诊断方法仍不能确诊的患者，应再次行CUS和影像学检查等。

病例1（继续）

患者行全下肢CUS，结果显示股和腘静脉的非压缩性表现证实了复发性DVT。DD阳性虽然可证实血栓的存在，但并不能用于决定性诊断。那么，对于治疗复发性DVT，有哪些治疗方案？

复发性DVT抗凝治疗

如何评估出血风险?

决定抗凝的类型和持续时间，需要平衡抗栓效果和出血风险。因此，抗凝前后均须定期地评估出血风险。评估静脉血栓患者出血风险的评分系统还未确定，并且不能被推荐用于临床实践。抗凝期间，每年出血长期风险率的范围在1％和6.5％之间，并取决于是否存在危险因素（包括高龄、先前出血、肿瘤、血小板减少症、抗血小板治疗、近期手术、既往有卒中或其他合并症）。对于第二次DVT且前期接受抗凝治疗耐受很好的患者而言，这些出血风险百分率可能不够准确。因此，出血风险评估应取决于治疗医师的自行决断而不是科学证据。

哪种抗凝方案可用于急性治疗？

目前较缺乏急性复发性DVT的治疗数据。仅少数的VET病史患者被纳入大型治疗试验。因此，急性复发性DVT患者的治疗决策不同于首次DVT的患者。该类患者须立即并加强抗凝治疗。近来，普通肝素、低分子肝素（LMWH）或磺达肝素之后应用维生素K拮抗剂（VKA）是唯一的治疗选择。近年来，直接口服抗凝药（DOACs）的出现已经改变了抗凝领域。四个DOACs（利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、达比加群）已获得多国家批准。虽然DOACs与肝素同样有效，但所致的重大致命出血风险相对较低。达比加群和依杜沙班应在肝素导入期之后开始。利伐沙班和阿哌沙班在治疗初始期应给予较大剂量治疗。

另外，在没有禁忌的情况下，应尽快启动抗凝治疗。如果患者不需要住院或能早日出院，口服抗凝药DOAC或更方便。如果没有给予患者DOAC，也可考虑给予治疗剂量的LMWH之后VKA治疗。孕产妇禁用DOAC，但可接受LMWH治疗剂量的治疗。癌症患者使用DOAC仍存在争议，指南推荐不要使用。因此，患有复发性DVT的癌症患者应接受治疗剂量的LMWH治疗。少量出血且存在广泛DVT的较年轻患者，可以考虑溶栓治疗或手术取栓。

未完待续~更多精彩详见后期《如何治疗复发性深静脉血栓形成（下）》，敬请期待！

医脉通编译自：HowItreatrecurrentdeep-veinthrombosis.Blood.

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