飞医生专栏让人爱恨纠缠不清的激素

　　 飞医生介绍王冬（笔名：飞医生），男，医学博士。黑龙江省中医药科学院肾内科副主任医师，中华医学会肾病分会委员。2.糖皮质激素的副作用及并发症治疗2.1骨关节并发症人体的骨骼能保持正常的形态是因为骨质的合成和分解处在一种平衡状态。糖皮质激素能促进骨基质蛋白分解，增加机体钙磷排泄和吸收障碍，另一方面可抑制骨细胞活性，减少蛋白质粘多糖的合成，使骨基质形成障碍，造成骨质疏松，易发生病理性骨折。另外一方面，经常能看到一些孩子在应用激素后生长停滞，个头矮小，第二性征发育缺失，如喉结不显，无阴毛、腋毛，生殖器发育不良等，也是跟上述因素有关。所以临床上应用“小强”的时候，配合高蛋白饮食、补充钙磷。

另外，激素应用时人们害怕患股骨头坏死，这是因为激素可引发高脂血症，使脂质沉积在股血管的管壁上，造成脂肪栓塞和官腔狭窄而导致股骨头无菌性坏死，因此建议应用小强时三个月查一次骨密度，有条件的话半年做一次核磁共振，若早发现应及时给与治疗，儿童则尽可能避免生长发育过程中应用。

2.2继发性感染激素对机体免疫反应有多个环节的抑制作用，因而对于多种变态反应性疾病均有良好的效果，能抑制机体免疫力，因而导致病毒、细菌、真菌等感染，有时也可以导致已有的感染灶迅速扩散，比如乙肝、丙肝和结核等都是激素的禁忌症。因此，应用激素时应密切观察病情，一旦出现感染，立即查清楚感染的性质和部位，选择最敏感的药物治疗。

同时要注意对于感染的预防和控制，比如激素应用时可并发卡氏肺囊虫，可适量应用磺胺类药物预防，乙肝患者则在服用激素的时候以恩替卡韦等药物先控制病毒复制，结核则需要用抗痨药物控制。在整个激素应用过程中，都潜在的存在各种增加感染的风险，所以无论是医生还是患者都应慎重，用量、用法和预防都不可忽略。

另外需要提到的是，部分使用激素的患者免疫力降低，会出现许多罕见的感染，如奴卡菌、曲霉菌、毛霉菌感染等，应用大剂量激素冲击，或者激素联合免疫抑制剂治疗时，应定期拍胸片，老人更应该注意，一旦发热原因不清时要全面检查，包括血清降钙素（细菌）、γ干扰素释放试验（结核）、G及GM试验（霉菌）、病毒抗体，如果遇到寒战、高烧患者应及时做血培养（连续抽血送培养）。

对于某些反复感染的患者，在进行免疫抑制治疗的同时，可以给予免疫增强剂，但是它们预防感染的效果尚难确定，可以适当应用胸腺肽注射和丙种球蛋白滴注。2.3消化道症状很多患者在应用激素会感觉很饿，饭量明显增加。还有人服用激素后出现胃痛，还有就是大剂量激素冲击治疗的同时给予质子泵抑制剂（抑制胃酸），这是因为糖皮质激素能促进胃酸分泌和胃蛋白酶的生成,抑制粘液分泌,阻碍组织修复,因而消化食物较正常人快，而且饭量增大。所以为了控制体重，尽可能的少吃多餐，控制饭量。同时激素可诱发或加剧胃和十二指肠溃疡的发生,引起出血甚至穿孔。

此外,尚可发生皮质激素性胰腺炎、脂肪肝等,故大剂量长期使用皮质激素过程中应注意胃肠道症状发生,并及时给予相应的处理,如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等治疗。

还有就是服用激素后部分患者会有腹胀的感觉，产生的原因多种多样，比如有一部分是激素引起的钠水潴留，还有部分患者是因为激素引起的钾流失过多而低钾而引起腹胀。

2.4类柯兴综合征对于大多数患者应用激素最大的困扰就是肥胖，“脸大”，多毛，这个在医学上有个特殊的名称，叫做“库欣综合征”，或者翻译成“柯兴综合征”。长期使用糖皮质激素引起脂肪和水盐代谢紊乱,表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤菲薄、有紫纹、多毛、痤疮、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病等,停药后可自行消退,必要时采取对症治疗,如使用降压药、降糖药、氯化钾给予低盐、低糖、高蛋白饮食等。库欣综合征一般会在激素减量或者停用后部分缓解，或者消失，但也跟个人特点而定。

向心性肥胖、满月脸、水牛背、痤疮等一系列症状一般在激素减量至一片至两片时缓解，多数能够恢复；高血压、糖尿病等一般都是有内在原因，大部分可缓解，也有一部分人会因激素导致继发性糖尿病、高血压，终身服药。

2.5心血管系统症状激素影响心血管系统是潜在的，依据年龄，遗传，血管硬化程度等有关。由于大剂量皮质激素能促进肾小管对钠的重吸收增加,引起水钠潴留,导致水肿和高血压的发生,同时又促使钾的排泄增多,引起低钾血症,故使用皮质激素的病人应定期测血钠、血钾浓度,限制钠盐的摄入,并补充钾盐。

皮质激素还可引起高脂血症,加速动脉粥样硬化,诱发冠心病,故应限制高脂饮食,警惕冠心病发生,并及时给予相应的处理。糖皮质激素还有刺激交感神经兴奋的特点，心率加快，有些人服用激素心慌就是神经兴奋的一种表现，可少量服用倍他受体阻滞剂，降低心率。

2.6神经精神症状小剂量皮质激素可引起精神欣快感,而大剂量则出现兴奋、多语、烦躁不安、失眠、注意力不集中和易激动等精神症状,少数尚可出现幻觉、幻想谵妄、昏睡等症状,也有企图自杀者,这种精神失常可迅速恶化,故应特别注意。

我在临床上见过患者产生幻觉的，也有诱发精神问题的，但是非常少见，停用激素后都恢复正常。儿童应用皮质激素可诱发癫痫发作,非癫痫患者也偶尔引起癫痫发作。如出现前述症状,除尽量减少用药量外,可使用镇静剂,癫痫发作时可用苯妥英钠等抗癫痫药物治疗。

2.7皮质激素诱发眼病眼病也是激素副作用之一，临床比较少见。长期口服皮质激素可诱发白内障、青光眼、眼球突出症、眼睑水肿、眼结膜充血水肿和眼球运动障碍,如出现上述症状应立即减量及对症处理。

除上述外,皮质激素还可引起糖、脂肪代谢紊乱；抑制胎儿生长发育,甚至发生多发性畸形；吸入给药也可诱发口咽和食道的霉菌感染,以白色念球菌最为多见。因此,患者每次吸入治疗后应充分漱口,可防止口咽部霉菌感染。一旦发生口咽粘膜霉菌感染,可用抗真菌药液涂布或漱口处理。

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