科室篇妇科妇科恶性肿瘤术后下肢深

[科室篇-妇科②]妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓形成的特点与预防

静脉血栓栓塞症(venousthrombusembolism，VTE)是指在静脉管腔内血液中纤维蛋白原凝集形成栓子，致使血管部分或全部堵塞的一类疾病，肺血栓栓塞症(pulmonaryembolism，PE)和深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)共属于VTE。VTE在

西方国家是一种常见病和多发病，美国每年约有60～80万DVT、PE发生，PE是第3位常见的急性致死原因，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死。西方国家妇科盆腔手术后DVT发病率为11%～29%，在实施妇科盆腔手术时，其实不仅仅是盆腔手术，其他部位的手术也一样，必须给予针对DVT的预防措施。而我国传统观念认为，东西方人种、饮食习惯及结构的不同使DVT，尤其是手术后PE发生的可能性极低，手术后DVT、PE的发生一直没有受到重视。但手术后患者猝死的现象临床上时常会遇到，术后猝死的原因多数被推测为心脏病急性发作，而在经过严格术前检查的患者中，将术后猝死的原因归咎于心脏疾病缺乏足够的证据。由于缺乏医学知识，因病死亡患者的尸体解剖比例非常低，死因无法查证。研究表明，相当大比例的VTE没有得到诊断。

一、妇科恶性肿瘤手术后下肢DVT的发生率

经妇科盆腔手术后DVT发生率筛查的研究表明，例患者中，妇科盆腔手术后下肢DVT的发生率为15.6%，其中恶性肿瘤是发病的高危因素。在形成血栓的22例血栓组患者中，恶性肿瘤8例(36.4%)，非血栓组例患者中，恶性肿瘤18例(15.2%)，两者差异有统计学意义;该组例患者中，恶性肿瘤26例，发生血栓8例(30.8%)，良性疾病例，发生血栓14例(12.2%)，差异有统计学意义。在年4～12月进行的例患者的研究中，发生DVT44例(血栓组)，妇科盆腔手术后DVT的发生率为11.1%;恶性肿瘤70例中发生血栓27例，发生率为38.6%，良性疾病例中发生血栓17例，占5.2%，两组比较差异有统计学意义，恶性疾病组DVT的发生率明显高于良性疾病组。由此可见，DVT是妇科盆腔手术后常见并发症，妇科恶性肿瘤患者发生率更高，必须引起足够重视。

二、DVT的形成机制

目前为止，关于DVT的形成机制依然为Virchow学说，即DVT形成与血流缓慢、血管壁损伤和血液异常有关。Virchow学说认为，DVT是血液在静脉内异常凝结成栓引起静脉回流障碍而引发的一类疾病，多发生于下肢。下肢DVT是指下肢筋膜下静脉内血栓形成，包括小腿深静脉(胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、肌肉静脉窦)，以及腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉。可以以腘静脉为标记，将腘静脉以上称为近端DVT，腘静脉以下称为远端DVT。血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态是Virchow提出的血栓形成的三因素，是目前学术界较为公认的DVT发生的病因。妇科恶性肿瘤术后患者易患DVT主要与下述方面有关。

2.1血流缓慢

①解剖学原因:右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方越过，导致左下肢静脉回流途径较右下肢长而曲折。

②肿瘤压迫盆腔血管，引起静脉回流障碍。

③全身麻醉及制动引起周围静脉扩张、肌肉松弛，导致下肢静脉血液淤积，血流速度减慢。

④术后卧床时间长，下肢肌肉松弛，使下肢肌肉失去原有的“泵”的作用，从而引起下肢静脉淤血。

2.2血管壁损伤

术中输液及中心静脉插管可导致静脉血管内皮的损伤;术中操作尤其是盆腔血管旁淋巴结切除可引起盆腔静脉壁的机械及热损伤。

2.3血液高凝状态

①术中输血及使用止血药可使血液处于高凝状态。

②术前、术中、术后禁食、禁饮，引起循环血量的相对不足，导致血液浓缩、血液凝聚力增加。

③妇科恶性肿瘤患者抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白S缺乏，纤溶系统紊乱，出现抗心磷脂抗体、狼疮抗体使血液处于高凝状态。

三、DVT的临床表现及特征

DVT的主要临床表现有肢体疼痛、肢体肿胀、充血、皮肤湿疹、局部压痛和功能障碍，但是有症状患者的比例仅仅占30%。

3.1DVT发生时间

根据研究，发病最早的检出时间为术后1天，平均为术后3.83±1.67天，DVT的好发时间为2.1～6.5天(95%CI)，72.7%的患者术后3～4天获得诊断。术后3～5天是血栓早期筛查的最佳时期。

3.2DVT的发病部位

血栓部位为小腿肌间静脉、腓静脉或胫后静脉。传统观念认为由于左侧髂总静脉位于左侧髂总动脉下方，髂总静脉位于髂总动脉下方，受动脉压迫，影响血液回流，因此左侧DVT的发生率应高于右侧，而实际上DVT的分布并没有出现明显的左多右少的特点。

四、DVT的诊断方法

4.1静脉造影(VG)

VG是诊断DVT的金标准。为入侵性检查、价格昂贵，可引起静脉炎、感染、出血、血栓脱落和DVT，造影剂有过敏现象。VG图像识别具有一定难度，VG存在一定比例的假阴性(10%)，无法作为一线检查手段。

4.2加压超声检查(CDFI)

超声探头频率选用5～10MHz高频线阵探头，当血管位置比较浅时选用频率5.0MHz的凸阵探头。先行双下肢静脉超声检查显示静脉管腔内无血流信号，然后将超声探头压迫患处扩张的静脉，检查其可压缩性，不能压瘪或仅部分压瘪者提示血栓存在。急性DVT超声诊断标准:管腔增宽，加压后管腔不能压瘪或者不能完全压瘪;管腔内实性回声;无血流信号或血流充盈缺损，且挤压远端肢体时血流无增强、消失或减弱。CDFI诊断DVT的敏感性为%，特异性为97%，准确性为97%，被誉为无创血管造影术，已有逐渐取代VG的趋势，尤其是用于DVT的筛查。

4.3D-二聚体

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，血浆D-二聚体测定可了解继发性纤维蛋白溶解功能。D-二聚体升高不具有特异性，D-二聚体的阴性预测值可达%［5］。研究显示，D-二聚体阳性预测值30.8%，D-二聚体阴性预测值98.6%［3］。也就是说，D-二聚体阴性时血栓形成的危险性很低。因此，D-二聚体与CDFI可以结合筛查DVT。

4.4推荐的检查方法与流程

在临床实践中可以在妇科盆腔手术后48小时内常规检测血D-二聚体，如果D-二聚体阳性则行双下肢CDFI检查，必要时做VG检查，如果D-二聚体阴性则患DVT的可能性较低，不必进行VG检查。

五、影响DVT的高危因素

5.1内科合并症患者,合并心血管疾病者血栓形成率明显增高。研究表明，血栓组22例中，合并心血管疾病10例，糖尿病2例，下肢静脉曲张2例，陈旧性下肢DVT1例，脑梗死1例;而非DVT组例中，合并心血管疾病26例，糖尿病6例，下肢静脉曲张1例，无患者发生陈旧性下肢DVT及脑梗死。心血管合并症对DVT的形成具有促进作用。

5.2高危因素的多因素分析等研究显示，对血栓形成的高危因素进行多因素回归分析显示，患者的术后开始床上活动的时间晚(OＲ=7.39，P0.05)、手术时间＞2.5小__________时(OＲ=4.66，P＜0.05)、术中出血量＞ml(OＲ=4.15，P＜0.05)、疾病的性质(恶性肿瘤OＲ=4.57，P＜0.05)、患者有高血压(OＲ=5.54，P＜0.05)及血栓栓塞史(OＲ=4.22，P＜0.05)是手术后DVT形成的高危因素。

六、DVT的预防

妇科手术后PE的致死率达40%，大部分患致命的PE的患者在症状出现后30分钟内死去，无溶栓治疗或手术时机，PE患者中80%存在DVT，DVT中50%并发PE，所以预防致命性PE的关键在于阻止DVT的形成。研究表明，使用下肢间歇性气囊加压(IPC)和低分子肝素(LMWH),医用弹力袜可以预防盆腔手术后下肢DVT.除此以外，DVT预防方法还包括术前停用可能引起血栓症的药物，如雌激素、避孕药、止血药，物理措施如电刺激小腿肌肉、抬高活动下肢也可一定程度预防DVT的发生。DVT是妇科盆腔手术后常见并发症，PE是妇科盆腔手术后常见严重并发症，D-二聚体和CDFI检查联合应用可作为下肢DVT早期筛查手段，以IPC为代表的机械性预防措施以及以LMWH为代表的药物手段可有效预防术后下肢DVT。减少手术后VTE的危害重在预防。