下肢深静脉血栓的术前考虑

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深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未及时治疗，急性期可并发肺栓塞，后期则因血栓形成后综合征，影响生活和工作能力。人体的静脉是引导血液回流心脏的管腔，血液循环可以分为肺循环和体循环，其中体循环的静脉又分浅静脉和深静脉两类。深静脉又称伴行静脉，行程与同名的动脉伴行，收纳引流范围与同名动脉大体相同，位于深筋膜深面。浅静脉位于皮下浅筋膜内，又称皮下静脉，浅静脉不于动脉伴行，最后注入深静脉，深静脉血栓形成在全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。与年龄的关系，深静脉血栓(DVT)可见于任何年龄层者，但统计显示，随年龄增大，发病率逐步增高，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，年龄增加，DVT的易患因素也随之增加。实验表明，老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此DVT的发病率较年轻人高。

临床上常能见到长期卧床的病人容易患DVT，尸体解剖发现卧床0～7天的病人DVT的发病率为15%，而卧床2～12周者，DVT的发病率达79%～94%。卒中病人中，下肢麻痹者，DVT发病率为53%，无下肢麻痹者，DVT发病率只有7%。在长途坐车或坐飞机旅行的人群中，DVT的发病率也较高。小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的回流起着重要的作用，制动后静脉血回流明显减慢，从而增加了DVT发病的风险。下肢深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE）一起，已成为仅次于冠状动脉疾病与脑血管疾病的第三大心血管疾病，在人群中具有较高的发病率。DVT在解剖学上一般可分为近端DVT与远端DVT，近端DVT主要累及髂股静脉。这些近端静脉DVT的患者在接受正规的抗凝治疗后，仍有较多会发生不同程度的血栓后综合症（PTS）。而且，血栓越往近心端延伸，发生PTS的风险也就越高[。所以对于下肢DVT应尽早尽快治疗以降低发生PE并发症、血栓复发及PTS的风险。

下肢深静脉血栓形成（LEDVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞（PE）。DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。LEDVT如在早期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（PTS）。

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LEDVT的病理分型

1、周围型：股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成；2、中央型：髂股静脉血栓形成；3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。

重症LEDVT：

1、股青肿：下肢深静脉严重淤血；2、股白肿：伴动脉痉挛持续存在。

LEDVT的临床分期

1、早期：

（1）急性期：发病后7天以内；（2）亚急性期：发病第8天至30天；

2、慢性期：发病30天以后；3、后遗症期：出现PTS症状；

4、慢性期或后遗症期急性发作。

适应证和禁忌证

(一）、介入性溶栓治疗

1、适应证

（1）急性期LEDVT；（2）亚急性期LEDVT；（3）LEDVT慢性期或后遗症期急性发作。

2、禁忌证

（1）伴有脑出血、消化道及其他内脏出血者；（2）患肢伴有较严重感染；（3）急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未作下腔静脉滤器置入术者。

（二）、介入性血栓清除术

1、适应证

（1）大腔导管抽吸：适用于急性期LEDVT；（2）Amplatz血栓消融器（ATD，Helix):适用于长段急性期LEDVT；（3）Roterax血栓清除系统：适用于急性期或亚急性期髂股静脉血栓。

2、禁忌证

（1）慢性期LEDVT；（2）后遗症期LEDVT；（3）膝下深静脉LEDVT。

（三）、静脉腔内成形术和支架植入术

1、适应证

（1）不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压；（2）经介入性溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；（3）股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；（4）慢性期短段股静脉重度狭窄（推荐作单纯性PTA）。

2、禁忌证

（1）股静脉长段狭窄、闭塞；（2）股静脉机化再通不全；（3）髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。

如何诊断下肢深静脉血栓

1、观察病人的临床症状，测量并记录双下肢和会阴部、腹股沟部肤色、浅静脉显露情况及回流方向、肤温、肢体周径。

2、检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髋及膝关节主动和被动活动幅度。

3、血浆D-二聚体测定：酶联免疫吸附法（ELISA）检测，ug/L对诊断急性DVT有重要参考价值；凝血功能测定，包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。

4、下肢静脉加压超声显像：正常静脉压迫后管腔可消失，含血栓的静脉不能被压迫且其腔内密度升高。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高，对小腿静脉血栓检出率较低，受肠气和空腔脏器干扰，髂静脉血栓较难检出。

5、Doppler超声：诊断LEDVT的敏感性93%～97%，特异性为94%～99%，结合加压超声显像，可作为LEDVT的筛选和动态监测。

6、顺行性静脉造影：目前仍是诊断LEDVT的“金标准”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺，可提高对比剂注入速率，提高髂静脉血栓的检出率。

7、下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在检出LEDVT的同时，可评估髂静脉受压的情况。

8、下肢静脉MRA：高场强MRA可评估血栓形成的时间（栓龄），也可评估髂静脉受压情况。

抗凝治疗　抗凝药物俨然已成为DVT治疗的基础用药，最新的美国胸科医师学会（ACCP9）抗血栓治疗指南推荐急性DVT或肺栓塞患者采用初始静脉抗凝治疗（证据级别1B）或口服新型抗凝药：利伐沙班治疗，近端DVT或肺栓塞患者的抗凝治疗疗程更应长达6个月。由于华法林起效较慢，常常在初始治疗期需要与普通肝素联合应用。虽然该方案的治疗成本较低，但这类常规抗凝治疗方案也存在着诸多不利，例如多种食物药物相互作用、需要频繁检测凝血状况、增加病人的护理量等等。LMWH的问世较好地解决了上述的问题，其具备的诸多优点使其成为目前治疗急性DVT的首选。但由于LMWH主要经肾脏排泄，对严重肾功能衰竭患者来说，普通肝素仍作为首选。采用此类抗凝药物进行DVT初始治疗的安全性已被许多临床医生所接受。　

新型的口服抗凝药已有了长足的发展，像凝血酶直接抑制剂达比加群脂，Xa因子直接抑制剂利伐沙班和阿派沙班均已经进入治疗静脉血栓栓塞的III期临床试验。多项临床试验支持利伐沙班可作为治疗DVT的单药方案，不但能够更有效地治疗DVT，还可以降低PTS的发病率。在欧美国家已列入DVT治疗指南。利伐沙班将作为治疗VTE的单药治疗方案而替代低分子肝素联合华法令的标准治疗方案，其不仅能够防治VTE复发，降低PTS发病率，还简化了病人的管理，提高了患者血栓预防的依从性。 　　

虽然这些新型抗凝药物有着不错的疗效，但也有其局限性，往往这些新药会比华法令昂贵，尽管其能在一定程度上抵消与华法令管理相关的非药物成本。不像华法令，这些新药均没有特异性解救药，一旦发生出血并发症，只能够停止用药并给予适当的对症处理。

非药物治疗手段

（一）、介入性溶栓治疗

溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为每日25万～75万单位。

1、顺流溶栓

（1）经患肢足背浅静脉或大隐静脉起始段穿刺插入导管针或留置针，给药时小腿、膝上下间断性扎止血皮条。

（2）经股、腘静脉穿刺插管并保留导管进行溶栓。

2、逆流溶栓

（1）经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。

（2）经颈内静脉插管至患侧髂骨静脉，保留导管进行溶栓。

3、经动脉留管顺流溶栓

（1）经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。

（2）经患侧股动脉顺流插管至同侧股动脉远端留管溶栓。

对局限于股静脉中、上段的急性血栓，推荐经腘静脉穿刺，作顺流溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成，推荐作逆流溶栓或经动脉留管顺流溶栓。

（二）、介入性血栓清除术

1、大腔导管抽吸

大腔导管包括各种6F～12F导管鞘和大腔导引管，沿导丝插至血栓处，以50ml或30ml注射器反复抽吸。

2、Amplatz血栓消融器（ATD、Helix）

置入7F导管鞘，插入4～5F普通造影导管。注入对比剂了解血栓的位置和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将ATD导管缓慢插入，在透视监视下，将ATD导管推进至近血栓处，启动ATD导管进行血栓消融。

3、Roterax血栓清除系统

穿刺成功后插入8F或9F导管鞘，插入4F或5F猎人头或单弯导管，注入对比剂造影。明确狭窄或阻塞的部位、性质与程度。

经导管插入0.inch金属导丝，退出导管，旋切导管通过导丝抵达血栓近端，开始旋切，新鲜血栓可以每秒钟推进1cm，陈旧血栓需3-4秒推进1cm。

（三）、静脉腔内成形术及支架植入术

1、静脉腔内成形术

（1）对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞推荐从同侧股静脉穿刺入路。

（2）对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推荐从同侧腘静脉穿刺入路。

（3）髂静脉腔内成形术推荐使用10mm～12mm球囊导管，股总静脉和股静脉腔内成形术推荐使用8mm～10mm球囊导管。

（4）推荐使用压力泵充盈球囊，至球囊命名压后维持1min～3min。

2、支架植入术

（1）髂股静脉支架植入术推荐在球囊腔内成形术后进行。

（2）髂总静脉及髂外静脉的上段推荐使用12mm～14mm自膨式激光雕刻支架。

（3）髂外静脉下段及股总静脉（跨髋关节时）推荐使用10mm～12mm自膨式网编支架。

介入治疗后须注意这些

1、在作介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、深静脉腔内成形术及支架植入术后，患肢宜抬高30cm或20度±，以利于患者血液回流和肿胀的消退。

2、自静脉或动脉内保留导管溶栓后的第2～3d开始，患者可出现轻度发热，其原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身带有致热源，或者两者兼而有之。常不需特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。

3、注意检查和治疗其它可能引起患者高凝状态的疾病，如转移性肿瘤、抗凝脂综合征、蛋白质C缺乏等。

4、髂股静脉支架置入后口服抗凝、抗血小板治疗至少6个月，术后1、3、6、12个月造影或多普勒超声复查支架通畅情况，以后每年复查1次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状，宜及时再次行支架内介入治疗。

介入时应防治并发症的发生

1、出血和溶血

2、血管壁损伤导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。

3、残留血栓和血栓复发溶栓治疗及介入性血栓清除术往往难以完全清除静脉腔内血栓。血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态和血栓清除术及成形术致静脉内膜损伤有关。在介入操作过程中，宜同时注入肝素抗凝。介入操作术后，宜皮下注射低分子肝素。经保留导管溶栓或顺流溶栓5～7d。此后，宜坚持口服抗凝药半年以上并在凝血功能监测下及时调整抗凝药的剂量。

4、肺栓塞在药物溶栓、血栓清除术、血管腔内成形术过程中，患者如出现呼吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咯血、休克、血氧饱和度降低等症状，应考虑为肺栓塞。在作介入治疗前，对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者，置入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防发生肺栓塞的有效方法。对未置入滤器者，宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓清除和血管腔内成形术。一旦发生肺栓塞，可视具体情况选择进行综合性介入治疗。

5、腔内成形和支架植入术后血管阻塞和再狭窄在行介入性腔内成形和支架植入术后，患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重，应考虑为急性血栓形成，其诊断和处理同急性下肢深静脉血栓形成的介入治疗。术中及术后抗凝，腔内成形和支架植入后保留导管局部溶栓治疗可降低急性血栓形成的发生。腔内成形和支架植入后推荐长期口服抗凝剂和抗血小板药，以降低再狭窄的发生率和程度。

评价治疗后的疗效

LEDVT介入治疗的疗效因病理分型、临床分期、介入处理方法的不同而差异较大。一般认为，介入性溶栓和血栓清除术对急性和亚急性期LEDVT疗效较好，静脉腔内成形术及支架植入术对伴有或不伴有LEDVT的髂静脉阻塞疗效均较好。LEDVT的介入疗效评价可在出院前和出院后6个月、1年、3年进行，根据体检和造影复查结果可将疗效分为4级：优：患肢周径、张力、活动度基本正常，治疗前后周径差≤1.0cm，造影示血流全部恢复或基本恢复，侧支循环血管不显示，对比剂无滞留，管壁光滑；良：患肢周径、张力、活动度接近正常，1.0cm＜周径差≤1.5cm，造影示血流大部分恢复，有少量侧支循环血管，对比剂无明显滞留，管壁较光滑；中：患者周径、张力、活动度有较明显改善，1.5cm＜周径差≤2.0cm，造影示血流部分恢复，有较多侧支循环血管，对比剂有轻度滞留，管壁欠光滑；差:患肢周径、张力、活动度无明显改善，周径差＞2.0cm，造影示血流无恢复，有大量侧支循环血管，对比剂有明显滞留，管壁不光滑。评级为优、良、中者为治疗有效。

最后小结

LEDVT可以根据病人的症状，血栓大小，也可选择传统外科手术方法，但目前较少应用，当手术病人碰上了LEDVT应该积极观察判断，不应急于手术治疗，根据治疗后的血栓情况，凝血情况等综合考虑择期安排手术。须重视急性和亚急性期LEDVT的介入治疗，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期，以减少静脉功能不全的发生。以多种介入手段积极治疗急性期和亚急性期的LEDVT可降低肺血栓栓塞症的发生率。

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