病例她真的有精神疾病吗你怎么看

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导语：今天的患者因无法明确病因的呼吸困难伴心悸被诊断为精神疾病，但是她身上最危险的疾病反而未能被发现，差点导致她的死亡，那么这是误诊吗？还是真的有精神疾病呢？来源：起心动念作者：毛家亮（上海医院）《梅斯医学征集病例啦!快来拿千元稿费!》

原因不明的呼吸困难

患者于某，57岁中年妇女，家庭和睦，高血压病3余年，最高达/mHg，口服“硝苯地平缓释片10mg2次/日”，血压控制情况不详。1年前无明显诱因突发呼吸困难伴心悸、口唇青紫，无胸痛、咯血，无晕厥，无大小便失禁，医院急诊就诊，后转住院治疗。

当时接诊医生考虑可能为心血管相关的疾病，急查冠状动脉造影，检查提示：三支血管未见明显异常。症状持续约3小时缓解，生命体征平稳，血压/91。询问相关病史，患者发病并未出现情绪激动情况，可排除情绪影像。那么，呼吸困难的原因究竟是什么呢？住院观察2天，患者未再次出现相关症状，便予以出院。

精神疾病？

但是在出院后，呼吸困难及心悸仍间断发作，发作后也曾医院及北医三院等，但是依旧未发现心血管相关的问题，只能考虑焦虑或抑郁症可能。予口服“奥氮平、阿普唑仑、劳拉西泮、黛力新、盐酸帕罗西汀、西酞普兰”等多种抗精神病类药物，但是并未收获良好效果，症状多于夜间及活动时发作，伴濒危感。这可以说明不是精神疾病吗？

病情加重

就这样维持了一年，1周前病情再次加重，呼吸困难发作频繁，一天发作2-3次，伴胸闷、心悸，日常体力活动明显受限，自发病以来严重失眠、恐惧。为求进一步治疗，送来我院就诊。

患者入院时生命体征：T36.5℃，P76次/分，R24次/分，BP/80mmHg。

入院查体：急性病容，超重，BMI28/m2。呼吸急促，口唇发绀，周身微汗。双肺呼吸音低，两肺可闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音可，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，双下肢轻度水肿，双下肢膝下15cm处及膝上10cm处周径一致。神经系统检查(-)。

查心电图示：

彩超：

胸片：

实验室检查：

CK18U/L，CK-MB12U/L，CTNT0.ng/ml，NT-proBNP.2pg/ml，LDL-C4.59mmo1/L，

GFR82m1/min，D-二聚体0.45mg/L，Hcy27umol/L。

血气分析：酸碱度7.，氧分压75.3，二氧化碳分压35.0，血氧饱和92.5。

根据上述条件可以怎么诊断呢？

可以确定的是：

1、高血压2级(很高危)

2、高脂血症

3、高同型半胱氨酸血症

但是除此之外患者的呼吸困难情况无法明确病因，找不到病因就无法对症下药。究竟是变异型心绞痛?还是焦虑、抑郁导致的？

只能尝试性进行用药，初步治疗方案如下：

瑞舒伐他汀10mgQN

硝苯地平缓释片10mgBid

盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mgQd

奥氮平5mgQN

氟哌噻吨美利曲辛片(早、午各一片)

叶酸片0.4mgBid

但是入院第二天患者就出现了非常危重的病情变化。

病情危重

入院第二天患者晨起上厕所时再次出现呼吸困难颜面口唇发绀，出汗。伴有濒危感，症状较前明显加重，心电监测示：呼吸29次/分，血样饱和度下降至80%。管床护士汇报医生后，赶紧予以面罩吸氧后氧饱和度提升至91%。

床旁心电图提示：窦性心动过速，HRbpm，无明显ST一T改变。急查血气：PH7.65，氧分压47.5mHg，氧饱和度85%，二氧化碳分压30mmHg。高度怀疑存在肺血管病变可能。

立即完善肺动脉CTA检查，同时行双下肢动静脉及腹部大血管彩超检查，结果如下：

肺栓塞！

检查结果让人大惊失色，患者存在大面积的肺栓塞，左小腿肌间静脉丛血栓形成。

根据患者病史、症状及下文后续检查进行精准Autar评分表评估，得出分值为12分，为中危。

患者病情相当危急，立即给予如下处理：

1.面罩吸氧、心电、血压、脉搏氧监测，左下肢抬高制动；

2.普通肝素U静脉注射；

3.尿激酶万U+生理盐水m

2小时静脉滴注溶栓；

4.溶栓完毕后立即普通肝素持续静脉泵入(使APTT波动于50-70S之间)；

5.APTT达标48h后加用华法林3mg每晚1次，根据

NR值调整华法林剂量。

溶栓后40分钟患者呼吸困难、胸闷、心悸等症状缓解，指尖氧饱和度达98%。待INR达2.0之后停用普通肝素抗凝，持续华法林抗凝治疗。

患者病情逐渐平稳，为求进一步查找血栓原因，完善了如下检查：

1.心磷脂抗体：阴性；

2.体液免疫、细胞免疫检查均为阴性；

3.妇科肿瘤筛查均为阴性；

4.华法林相关基因：蛋白S(ps)、蛋白G(pc)阴性；

5.MTHFR基因测定：CT阳性；

6.肝素相关基因：HLA-DRB3(人类白细胞抗原B)；达比加群相关基因：CES1(羧酸酯酶家族成员1)均阴性、其他人类相关基因：MTHFR基因突变(CT型)。

MTHFR基因相关：

明确病因后，逐渐停服“奥氮平”等精神类药物,只留有艾司唑仑改善患者睡眠。十天后复查双下肢静脉彩超提示:双下肢动静脉未见明显异常。患者开始下床活动，活动后亦无上述胸闷。心悸症状出现。

复查肺动脉CTA示：血栓消失。

患者病情好转，呼吸困难及心悸症状再无复发，予以出院。

讨论

肺栓塞起病隐匿，发病率高，误诊率高，漏诊率高，死亡率高。从无症状到突然死亡，缺乏特异性。随着临床诊断意识及检查技术的提高，过去将肺栓塞视为“罕见病”的情况已彻底改变。

D-二聚体虽然排除肺栓塞的敏感度90%，但不能说明D二聚体正常就%排除肺栓塞。

肌间静脉从血栓因常无明显的阳性症状及体征而被人们忽略。但肌间静脉丛血栓脱落造成肺栓塞也常是致命性的。

本例患者HY高，MTHFR基因突变，考虑是导致患者血栓形成的主要原因。

教训

肺栓塞临床表现不一，故D-二聚体检查曾一度成了我们筛查肺栓塞的主要生化指标之一，但D-二聚体升高原因原因不是肺栓塞独有的，如临床上外伤、骨折、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等也会导致D二聚体升高，有时达50mg/L以上而不发生肺栓塞，实验室检查只能辅助诊断，不能成为诊断的金标准，所以不能忽视临床表现的重要性，应积极使用多种方法明确诊断。

我们应“在不疑处有疑”更利于临床的诊治，及时治疗，避免错失治疗最佳时机。

因外院误诊为“焦虑、抑郁”，险些导致患者死亡。临床上对活动后呼吸困难伴乏力、惊恐者首先应排除肺栓塞，心理精神疾病的诊断必须排除器质性病变。

毛家亮主任点评

本文值得商榷，这次患者确实是肺栓塞弓起的症状，但患者以前的症状很难用肺栓塞来解释。

患者用了那么多抗焦虑抑郁的药症状没缓解，并不能说明不是心理问题或障碍，可能就是用药或心理疏导不到位，这种情况在心理疾病治疗中非常普遍。

年

6月5日

本文来源

起心动念

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