血管外科宣教系列静脉血栓栓塞症VTE

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞(PE)

深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）就是血流在深静脉（多见于下肢）内不正常的凝固形成血栓，使静脉管腔部分或完全阻塞，血栓可能脱落进入并栓塞肺动脉，从而导致呼吸和循环功能障碍，严重可致死。

VTE每年死亡人数远超乳腺癌+艾滋+交通事故

公认的静脉血栓形成的三大致病因素为：血流瘀滞、静脉壁损伤和高凝状态，其中尤以“血液瘀滞”在静脉血栓形成过程中其着关键作用。

深静脉血栓形成好发于下肢，主要因为人体的血液从心脏出发，经动脉系统输送到下肢，再通过静脉系统回输回心脏，血液所流经的路程是最长的，心脏的泵动力作用到这个部位变得相对微弱。且由于重力作用，血液易在下肢发生血流缓慢，在静脉中瘀滞。如果这个时候，有“第二心脏”美称的小腿肌肉又处于休息状态下，在全身各个部位相同状态下，下肢静脉相对即容易形成血栓了。

双侧下肢中，以左下肢较右侧更容易形成深静脉血栓，这是与其解剖位置有关的。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连。

深静脉血栓高发人群为：手术后长期卧床或不活动；创伤、肥胖、高血脂或年龄在40岁以上；心肌梗死、心力衰竭、中风、肾病综合症患者；恶性肿瘤患者；有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或以往有血栓形成史，等等。手术和创伤病人尤易并发下肢深静脉血栓，急性胸腹部大型手术及髋或膝关节置换手术、有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等患者，是血栓栓塞的极高危人群。

怀孕时，增大的子宫压迫腹腔内血管，阻碍下肢血液回流，加重下肢血液瘀滞情况。同时，怀孕期间人体内的血液继发性高凝。两因素协同作用下，下肢DVT的发生率就大大增加了。

下肢深静脉血栓（DVT）是肺栓塞（PE）的主要原因。肺栓塞是造成住院病人死亡的第三大原因，仅次于心脑血管意外。

大约80％的深静脉血栓患者没有任何临床症状，但猝死常常是该疾病的首发症状和唯一的临床表现，猝死的原因即为“肺栓塞”：在70-90％的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓。在美国资料统计：肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。故而深静脉血栓被称为“沉寂的杀手”。

在我国，随着人民饮食结构和生活习惯的改变，下肢深静脉血栓发病率每年递增。但医疗界对该疾病的认识还远远不够，约有70％的肺栓塞病人被漏诊或误诊为心肌梗死、冠心病、肺病，约30％的病人因未及时诊治而死亡。

腔静脉滤器

可以有效预防致死性肺栓塞发生

下肢深静脉血栓形成有什么症状

下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状，疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。

下肢深静脉血栓的危害除了肺栓塞以外，还有

（1）股青肿；

（2）静脉血栓后遗症。

下肢深静脉血栓的预后取决于：早期诊断和规范治疗。

目前我国在下肢深静脉血栓诊疗方面存在以下问题：

误诊、漏诊、晚诊多；

治疗方法缺乏规范统一；

粗糙医疗和过度医疗并存。

下肢深静脉血栓形成的早期可以没有肿胀等症状，只有血栓蔓延堵塞侧枝静脉的开口，或者迅速蔓延时，才表现出下肢肿胀、疼痛等症状。因此，大部分临床得到明确诊断的深静脉血栓，往往已经病程超过数天。

挤压小腿肌肉，或者足部背屈拉伸肌肉可以诱发小腿肌肉疼痛（Homan征），可以提示早期腓肠肌血栓形成。这项检查，应为门诊医生必查项目。

一旦怀疑有深静脉血栓，应立即做下肢深静脉超声和血液D二聚体检测。

早期诊断的价值在于可以启动早期治疗。治疗越早期，效果越好。

血液D二聚体的检测意义

血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验。

急性深静脉血栓和肺栓塞时，指标升高。提醒：陈旧性静脉血栓指标不升高。

其他情况下，指标也可以升高：溶栓过程中、心肌梗塞、脑梗死、重症肝炎、手术、肿瘤、肾脏疾病、器官移植排斥反应、感染及组织坏死等。

因此，D二聚体敏感、快速、廉价的初步筛选指标

微克g/L+危险因素评分为高危人群→进一步影像学检查,及早诊断

Lg/L+危险因素评分为低危人群→可除外急性DVT和PE诊断

再次提醒：一旦怀疑急性静脉血栓，必须第一时间做血浆D二聚体测定！否则失去检查意义。

超声检查

超声已经在国际上替代静脉造影成为下肢深静脉血栓最常用的检查手段。

急性静脉血栓早期在超声影像上无法直接判断。临床上采用间接的方法来诊断：

深静脉异常扩张；

探头压迫后不能完全变瘪；

深静脉血流信号消失；

由于肠道气体的干扰，超声无法清晰判断下腔或者髂静脉的血栓情况。因此，对于临床高度怀疑而静脉超声结果正常的患者，应首选CTV（静脉显像），进一步排查可选用下肢深静脉造影。

CT静脉显像

可作为了解下腔静脉、髂静脉血栓、髂静脉压迫症（Cockett综合征）的首选诊断方法。

在做CT前，必须了解患者是否有下腔静脉或髂静脉血栓的可疑表现：（１）双下肢肿胀；（２）腹壁有怒张的浅静脉。

建议设备为６４排及以上螺旋CT。

检查范围应该包括肾静脉开口水平。

必须由有CT静脉显像经验的医生来实施，避免检查结果无效。

CT静脉显像检查同样存在造影剂和X射线损害的可能风险。

一旦诊断明确，先急诊检查血常规和凝血全套。

如果没有抗凝禁忌情况存在，尽早使用抗凝药物（首选低分子肝素皮下注射）或新型口服抗凝药。

新型口服抗凝药中，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需使用低分子肝素作为重叠。

华法林、达比加群和依度沙班给药之前需要给予初始低分子肝素抗凝。

极早期髂股静脉血栓者，在评估出血风险的前提下，推荐使用置管溶栓。

抗凝治疗

抗凝治疗应该是目前下肢深静脉血栓最常用的首选治疗方法。

抗凝药物主要包括：（1）低分子肝素。（2）华法林。（3）新型口服抗凝药

先采用低分子肝素（皮下注射）快速抗凝，防止血栓蔓延。等待华法林起效并稳定后（INR：2.0~3.0）再停用低分子肝素注射。

新型抗Xa口服抗凝剂（如利伐沙班）抗凝效果和华法林相当，但是价格昂贵而且缺乏拮抗药物。

规范的抗凝治疗要点

低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。

等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。

调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最佳。

抗凝治疗的时间在3~6个月。

每次调整剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。

影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。

不要轻易变更华法林的品种，因为各厂家的产品药效可能不同。

使用肝素后第三天后要复查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症（又称HIT）。

对于DVT合并癌症的患者，低分子肝素治疗首选，疗程至少3个月。

孕妇并发深静脉血栓

在规范的治疗下，大部分孕妇的预后良好。

要尽量减少孕妇的焦虑和抑郁情绪。。

低分子肝素皮下注射为治疗首选，使用时间持续到产后6周。

剖腹产、硬膜外置管麻醉或引产时，提前24小时停药。剖腹产后4小时就可重新启用低分子肝素。

禁止在孕期使用华法林和新型口服抗凝药（如利伐沙班）。

哺乳期深静脉血栓

低分子肝素和华法林都不通过乳汁分泌，可以正常使用。抗凝期间不必终止哺乳。

禁止使用新型口服抗凝药（如利伐沙班）。

溶栓治疗

“溶栓”两字更多的是指药物的机理而非必然的治疗结果。

静脉血栓形成到出现下肢明显肿胀等临床表现，往往已经有48小时以上。因此，部分开始机化的血栓对溶栓药物不敏感。

溶栓药物的出血风险较大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；置管溶栓可以降低出血风险。

大多数病例的溶栓治疗效果并不优于抗凝治疗。

溶栓治疗首选局部置管溶栓，全身应用会增加出血风险。

置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。从目前的临床结果来看，还是比较乐观，但要严格掌握指证。

对于急性髂静脉血栓或下腔静脉血栓，如果发病时间在一周内而且没有出血的风险因素存在，在考虑患者全身状况和经济承受能力的前提下，可以积极介入溶栓治疗。