图表总结门静脉血栓形成的管理临床实战

病例咨询

患者，男性，54岁，因非酒精性脂肪性肝炎（NASH）性肝硬化伴发腹痛入院治疗。腹部多普勒超声显示门静脉血栓形成（PVT）。不过，患者1个月前的腹部超声检查并未见血栓形成。该患者是否需要抗凝？你有什么建议？

门静脉血栓形成（portalveinthrombosis，PVT）是肝硬化较为常见的并发症，其特征是在门静脉主干和肝内门静脉分支内的血栓形成，还可能与恶性肿瘤侵袭和压迫、感染所致炎症和凝血功能障碍等有关。发生PVT易影响肝脏血流，严重者可能增加门静脉阻力，减少门静脉向肝血流，在加重肝脏功能损害的同时又增加消化道出血风险。

一、PVT的临床表现及分型

PVT的临床表现多样，部分患者血栓形成后可无明显症状，部分患者可表现为急性腹痛或背痛。若患者发热，应怀疑是由感染引起的化脓性门静脉炎；若患者疼痛剧烈并持续5-7天以上、便血合并腹水，提示穿壁性肠道缺血。

PVT的分型主要可考虑栓塞的严重程度（即部分闭塞、完全闭塞和纤维束）、分期（新鲜血栓、旧血栓、门静脉海绵样变性）以及是否延伸（血栓仅存于门静脉、或延伸至脾和/或肠系膜上静脉）。

注：门静脉海绵样变性是指门静脉主干或其分支完全或部分堵塞后，在其周围形成大量侧支静脉或阻塞后再通，是肝脏为维持血流量和肝功能正常的一种代偿性病变。

较常使用的是Yerdel分级（表1）。与其他分类方法相比，该系统既考虑了PVT的严重程度，又考虑了PVT的延伸情况。

表1Yerdel提出的PVT分级

从临床角度看，PVT又可分为急性PVT和慢性PVT。急性PVT指门静脉内突然形成的血栓，慢性PVT又称门静脉海绵样变，二者的区别主要是根据有无侧支循环形成和门静脉高压症的表现。我们的患者1个月前腹部多普勒超声检查并未见异常，提示急性PVT。

二、PVT的病因

在治疗之前需要考虑PVT的潜在病因（表2）。PVT可由局部和全身性因素引起，二者往往共存。约30%的患者可确定局部危险因素（肝硬化、恶性肿瘤、炎症状态），70%的患者可确定全身性危险因素（遗传或获得性血栓形成前状态），而20%的病例为特发性。

表2门静脉血栓形成的病因

我们的患者已确诊为肝硬化，无需进行额外的诊断性检测。肝硬化患者发生PVT的风险与肝病的严重程度有关。值得注意的是，肝硬化合并新发门静脉阻塞患者应始终考虑肝癌。

三、PVT的影像学检查

PVT的诊断主要靠影像学检查，常用的方法包括彩色多普勒超声（CDU）、CT、MRI和数字减影血管造影（DSA）。虽然DSA被认为是诊断门静脉血栓的金标准，但属于有创性检查，一般很少采用，而CDU则被认为是最经济、无创性的检查。超声检查主要通过彩色多普勒显示门静脉主干的血流来诊断其通畅性，有无狭窄阻塞及阻塞的程度，其不仅能清晰地显示门静脉管腔，辨别其内有无异常回声，且能观察到门静脉内有无异常血流，及门脉侧支循环的形成。

CT可以发现超声难以发现的扩展至肠系膜静脉的血栓，还可提供血栓的范围，并在证实门体侧支循环和海绵样变方面优于CDU

四、PVT的治疗

如怀疑患者肠缺血，应寻求外科治疗；如果有感染的证据，应进行血液培养，并开始经验性抗生素治疗。应在早期筛查胃食管静脉曲张（确诊后2-3个月），若无静脉曲张或再通，则9-12个月后复查。如果患者仅存在非完全闭塞性PVT或侧支循环形成，可以考虑观察和随访。

目前还不清楚PVT是肝硬化失代偿的原因还是结果，现有的研究结果相互矛盾。但对于决定是否需要抗凝治疗来说，这一点很重要。

最近的一项荟萃分析（N=）显示，接受平均6个月的抗凝治疗的患者达到PVT再通的比例明显高于未接受抗凝治疗的患者（71%vs42%）。这种再通率的增加是否能改善肝硬化的预后仍有待确定。

需要进一步的研究来确定PVT是否对肝硬化预后有预测价值，以及抗凝治疗是否能改善患者实际临床结局，而不是将血管再通作为替代指标。

尽管如此，对阻塞的血管进行再通有助于预防肠缺血和门静脉高压症的恶化，这在直觉上是合理的。在缺乏强有力的证据和可靠的安全数据的情况下，抗凝治疗应予以考虑。美国肝病研究学会（AASLD）指南建议对伴有代偿期肝硬化的急性PVT患者进行长期抗凝治疗，并针对胃肠道出血进行适当的治疗和/或预防。其他可能受益于抗凝治疗的人群包括肝移植的候选者，因为PVT可能危及移植的候选资格，特别是对于血栓已进入肠系膜循环的患者。

抗凝治疗应及时进行，可以用低分子肝素桥接口服治疗，也可以用直接口服抗凝剂（DOACs）。一项研究表明，在确诊的第一周内开始抗凝时，患者血管再通率为60%；然而，当抗凝治疗较晚才启动时，再通率降到了20%。AASLD指南建议抗凝治疗至少应持续3个月；不过，门静脉再通可能在开始抗凝后的4-6个月才发生，肠系膜和脾静脉再通可能发生在更晚的时间。因此，至少应考虑6-12个月的抗凝治疗。对于持续性血栓形成前状态或广泛血栓形成的患者，应考虑永久性抗凝治疗。

与单纯抗凝相比，侵入性手术效果较差，危险性较大。溶栓治疗的再通率与单纯抗凝治疗相似，但并发症的发生率较高。对于肝硬化合并PVT患者，经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（TIPS）在70%-%的PVT患者中是可行的，但仅使用于50%的进展为海绵样变性的患者；在TIPS抗凝治疗后；57%的患者实现了血管完全再通。

综上，如果没有抗凝治疗的禁忌症，该患者应该开始口服抗凝剂治疗，并至少持续6个月，随后通过影像学检测评估血管是否再通。此外，他应该在2-3个月内接受食管胃十二指肠镜检查（EGD），以确保没有发生静脉曲张。

一图总结

PVT的管理流程可总结如下图：

参考文献：

[1]CotterTG,PillaiAA.ConsultforPortalVeinThrombosis[J].ClinicalLiverDisease,,14.

[2]QiX,HanG,FanD.Managementofportalveinthrombosisinlivercirrhosis[J].NatureReviewsGastroenterologyHepatology,,11(7):-.

[3]卢翔,赵青川,韩国宏,etal.肝硬化门静脉高压症术后门静脉血栓形成危险因素研究[J].中国实用外科杂志,,8(3):-.

[4]张强,乔海泉.急性门静脉血栓形成的诊疗进展[J].医学综述,,20(21):-.

欢迎投稿│tougao