科室篇骨科骨科围手术期深静脉血栓形

[科室篇-骨科]骨科围手术期深静脉血栓形成的预防

深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是临床常见的周围血管病。多发生于外伤、下肢手术、盆腔手术等患者，其中高龄患者多见。它可以引起远期下肢深静脉功能不全和致命性肺栓塞，是一种严重的围手术期并发症。随着社会老龄化的到来，骨与关节手术患者越来越多，术后下肢深静脉血栓的患病率也越来越高。因此，对DVT的早期诊断、早期预防，尽可能减少其发生率是很有必要的。

（一）DVT形成的病理生理学

年Virchow假设静脉内凝血三要素：静脉壁损伤、静脉血流滞缓、血液高凝状态。

骨科创伤手术，静脉注入麻醉镇痛药及各种其他刺激性液体，使静脉血管扩张血流缓慢的同时，各种器械操作及刺激性液体损伤血管内皮，血液湍流并在静脉瓣区瘀滞，凝血系统和血小板激活，形成微小凝块，纤维蛋白聚合加固血液凝块，血凝块沿静脉延展，脱落形成血栓。血栓形成之后，一部分自行消融，大部分扩展到深静脉主干，堵塞血管不及时处理会引起血栓后遗症，另外一部分可随血液迁移到肺部，形成肺栓塞。如果肺栓塞区域较大，大于50％的肺循环受损，会引起严重缺氧、心血管功能衰竭、甚至死亡；如果栓塞面积较小时可能引起呼吸困难、呼吸衰竭、甚至是无症状的肺栓塞而仅有肺动脉高压。

（二）DVT的常见部位

深静脉血栓形成之后随血液迁移，依据其所处部位可分为：近端DVT和远端DVT。

近端DVT（髂股型）：静脉血栓位于左髋静脉、股静脉、股深静脉末端。远端DVT（腓静脉型）：位于内收肌管的腘静脉、胫骨后静脉、腓肠肌肌内静脉。

最常见的肺动脉栓塞血栓来源于以下部位：下肢近端血栓、孤立的腓肠肌静脉血栓、盆腔血栓、肾脏／下腔静脉血栓。停留于这些部位的血栓一般在术后首次离床或排便后站立时突然脱落导致患者肺栓塞猝死，主要因为下肢肌肉收缩促使血栓脱落造成急性肺栓塞。

（三）静脉血栓的临床表现

深静脉形成的最常见临床表现：一侧肢体的突然肿胀、疼痛及伴随的压痛。

远端腓静脉血栓是术后最易发生血栓的部位，多无临床症状，容易被漏诊；常见的症状有小腿部疼痛及压痛、小腿部轻度肿胀或肿胀不明显、Homans征可阳性、浅静脉压常属正常。有症状者40％～50％发生近端延展；其中13％～15％发生致死性肺动脉栓塞。近端静脉血栓（股静脉、髂股静脉血栓）多继发于腓静脉血栓，髂股静脉血栓多发于产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿患者。

髂股静脉血栓造成整个下肢肿胀，股静脉血栓造成膝和大腿下部肿胀，腘静脉血栓造成足和小腿下部肿胀，小腿深静脉血栓造成足和踝部肿胀。

（四）DVT危险因素

与Virchow三角相关的导致DVT的临床因素：

1.静脉淤血：长期卧床、手术后、产后、妊娠期、肥胖患者。

2.血管壁：创伤、烧伤、下肢手术、败血症、静脉曲张、血栓形成后。

3.血液成分异常：手术后阶段、妊娠期、口服避孕药、癌症、肾病综合征、创伤、烧伤、感染、高凝状态、遗传性凝血蛋白缺陷、糖尿病、血液疾病。

深静脉血栓发生的危险因素：

1.手术：关节置换术后发生率80％、髋部骨折术后53％、神经外科术后24％。

2.创伤：胸部腹部外伤发生率达40％～50％、外伤性脊髓损伤发生率达75％；创伤死亡病例的深静脉血栓形成发生率为62％～65％。

3.疾病因素：（1）深静脉血栓既往史，有过1次深静脉血栓患者即使抗凝，6个月内再发率仍达10％，有血栓史的患者住院期间再发肺栓塞的危险比普通患者高8倍；（2）恶性肿瘤，肿瘤患者术后化疗是血栓形成的危险因素；炎症性肠病，炎症性肠病使血栓危险性增加3倍；

4.慢性疾病，冠心病等慢性疾病血栓危险性明显增加。

（五）骨科围术期深静脉血栓的预防

DVT形成之后血栓脱落可能引发肺栓塞，肺栓塞一旦发生，救治非常困难，所以围手术期采取预防措施十分必要。

（1）物理预防：足底静脉泵、间歇充气加压泵、梯度加压弹力袜。

梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力使静脉回流速度提高至％，弹力袜与压力泵联合使用能够大大降低深静脉血栓的发生率。适应证：单独物理预防适用于有高危出血因素患者（患侧肢体无法应用时可在健侧肢体实施预防）；禁忌证：1.充血性心里衰竭、肺水肿或腿部严重水肿，2.下肢深静脉血栓形成、学栓性静脉炎或肺栓塞，3.腿部皮肤异常、腿部严重畸形、下肢严重动脉硬化。

（2）药物预防：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、凝血因子Ⅹ拮抗剂、维生素K拮抗剂等。

总结

1.深静脉血栓是患者围术期的重要杀手；

2.及时准确的诊断至关重要；

3.预防重于治疗；通过提高对深静脉血栓高发生率和危害性的认识，进行规范化的防治，可有效减少肺栓塞的发生。