中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2

　　

本指南在中华医学会神经病学分会脑血管病学组年编写的中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南的基础上，进行修订。撰写组专家通过复习近年来公开发表的国内外相关文献，多次广泛征求国内各地专家意见并经充分讨论达成共识后形成推荐意见，适用于神经科和相关学科医生，作为临床工作中选择较好诊治方案的参考。由于本病发病率低，病例数少，难于开展大样本随机对照研究，所用证据文献多为回顾性分析结果或病例报告，证据级别较低。本指南对推荐意见的推荐强度和证据的评定标准见文献。

颅内静脉系统血栓形成(cerebralvenoussinusthrombosis，CVST)是指由于多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病，在脑血管病中约占0．5％一1％。在加拿大的一项报告中，18岁以下儿童的发病率为0．67／10万，其中新生儿占43％_21；与之相对比，在荷兰的一项报告中，成人发病率为1．32／10万，其中31～50岁的女性发病率为2．78／10万；女性产褥期CVST发生率较高，可达10／10万，约占所有CVST的5％一20％”。我国没有相关流行病学数据，但随着临床医生对本病的认识和诊断技术的提高，本病并不少见，尤其在口服避孕药和围产期女性中更应值得重视。病变部位可原发于脑内浅静脉、深静脉或静脉窦，其中单纯浅静脉血栓形成罕见，多由于脑静脉窦血栓延伸而来；深静脉血栓形成则以大脑内静脉和大脑大静脉多见。60％以上患者病变累及多个静脉窦，其中以上矢状

窦发生率居首位。由于脑静脉与静脉窦之间、静脉窦与静脉窦之间，以及静脉窦与颅外静脉在解剖上存在吻合、彼此沟通，当静脉(窦)血栓形成时，血栓累积范围、侧支循环的差异等因素导致临床表现复杂多样，可从无临床症状到病情严重甚至死亡。年一项对例CVST住院患者的病死率调查显示，15—49岁为1．5％，50—64岁为2．8％，65岁及以上为6．1％∞J。由于患者凝血与纤维蛋白溶解(纤溶)状态的波动导致患者病情呈缓解与加重交替，本病多数亚急性或慢性隐匿起病，除海绵窦血栓形成外，其临床症状缺乏特异性，因而极易漏诊和误诊，其漏诊率可达73％，40％的患者平均诊断时间在10d以上。

CVST的治疗

一、病因治疗

卒中单元有助于降低CVST的病死率和致残率。必须积极查找引起CVST的可能病因，如各类感染性疾病、血液高凝状态、结缔组织疾病、自身免

疫性疾病等，并给予相应的积极治疗。如为感染性血栓，应及早、足量使用敏感抗生素治疗，在未查明致病菌前宜多种抗生素联合或使用广谱抗生素治疗。疗程宜长，一般2—3个月，或在局部和全身症状消失后再继续用药2～4周，以有效控制感染、防止复发。在抗生素应用的基础上，可行外科治疗彻底清除原发部位化脓性病灶。对于非感染性血栓，也应在原发疾病治疗基础上，积极纠正脱水、降低血液黏度、改善局部血液循环。

推荐意见：积极治疗病因，感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗；原发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗，以彻底清除感染来源(I级推荐)。

二、抗凝治疗

对CVST进行抗凝治疗的目的在于防止血栓扩展，促进血栓溶解，预防肺栓塞和深静脉血栓形成；同时，临床研究业已证实抗凝治疗并不增加这些患者的颅内外出血风险。在一项20例CVST患者静脉使用剂量调整肝素与安慰剂治疗的对照研究中(每组10例)，在U肝素一次静脉注射后续予持续静脉输注，以使部分凝血活酶时间延长2倍，观察3个月后的临床严重程度和颅内出血。结果发现，肝素治疗组有8例完全恢复，2例轻微神经功能缺损；安慰剂组只有1例完全恢复，6例有轻微神经功能缺损，3例死亡，其中2例伴有颅内出血。该研究表明静脉使用肝素可以改善3个月的神经功能并且没有增加颅内外出血风险，并因此而提前中止研

究。另一项59例CVST患者使用皮下注射低分子肝素的研究中，使用剂量为AxaIU／kg，每日2次，3周后低分子肝素组30例中有6例转归不良

(20％)，而安慰剂组29例中有7例(24％)。3个月后低分子肝素组和安慰剂组转归不良分别为13％和21％。在低分子肝素组，治疗前有颅内出血的15例患者，未新发颅内出血或继发性恶化。低分子肝素组有1例发生严重颅外出血，对照组有1例可能因肺栓塞而死亡。汇总分析表明，抗凝治疗使死亡的绝对危险度降低13％，相对危险度降低54％。虽然这些研究样本较少，但均支持急性期抗凝治疗的使用。因此，除非有显著的颅内压增高和脑出血，对于无抗凝禁忌的患者应及早接受抗凝治疗，伴发于

CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证。对于抗凝治疗前已存在的颅内出血，有研究建议动态复查影像监测血肿大小，如果血肿逐渐减少，可给予抗凝治疗，否则应避免抗凝旧J。常用的抗凝药物包括肝素和低分子肝素，与普通肝素相比，按体重剂量调整的低分子肝素皮下注射可能更为有效，且引起的出血风险较小。在一项观察性研究中，分别使用肝素(例)和低分子肝素(例)治疗CVST，6个月

功能独立患者的比例分别是84％和92％，新发颅内出血比例分别为16％和10％；在另一项随机对照研究中，分别使用肝素(32例)和低分子肝素(34例)治疗CVST，肝素组在80U／kg一次静脉注射后持续予18u/kg/h静脉输注，以使部分凝活酶时间延长1．5～2．5倍；低分子肝素组皮下注射U／kg，每天2次，均维持14d，随后予口服抗凝药物至少6个月。结果发现，肝素组6例在住院期间死亡，20例在3个月完全恢复；低分子肝素组住院期间没有死亡，30例在3个月完全恢复。显示低分子肝素在有效性和安全性方面具有一定优势。低分子肝素无需监测凝血指标，但如果患者需要急诊手术治疗，应注意到后者对凝血系统的作用持续时间较长的问题。低分子肝素治疗剂量应按体重进行调整，通常为AxaIU/kg/24h(一般成人剂量为0．4m1)，每日2次皮下注射；如使用普通肝素，应使部分凝血活酶时间延长至少1倍，有建议首先一次性静脉注射U，随后续予～U／h的低剂量持续静脉微泵注射维持，每2h监测部分凝血酶原时间，调整肝素微泵注射速度和总量。肝素有时可诱发血小板减少和血小板减少性血栓形成，应注意监测血小板数目和血小板功

能。急性期的抗凝时间尚不统一，通常可持续1～4周。

急性期抗凝治疗后，一般应继续口服抗凝药物。常用药物为华法林。为了防止更换抗凝药物过程中出现患者病情波动，原则上，华法林与肝素重复使用3—5d，在凝血酶原时间～国际标准化比值(PT—INR)达到2～3后撤销肝素使用，并定期根据监测指标调整华法林用量。口服抗凝药物治疗持续时间应根据个体遗传因素、诱发因素、复发和随访情况，以及可能的出血风险等综合考虑。对于原发性或轻度遗传性血栓形成倾向的CVST，口服抗凝药物治疗应持续6～12个月；对于发作2次以上或有严

重遗传性血栓形成倾向的CVST，可考虑长期抗凝治疗；而对于有可迅速控制危险因素的CVST，如妊娠、口服激素类避孕药物，抗凝治疗可在3个月内。。影像学上如观察到闭塞静脉(窦)再通对抗凝治疗持续时间的指导作用尚未明确。一项对33例CVST抗凝后血管再通患者的研究中，先给予静脉肝素治疗，续予至少4～12个月的华法林治疗，结果发现，4个月时在闭塞的各静脉窦中，94％的上矢状窦、80％的直窦、57％的横窦和41％的乙状窦均有再通，12个月后该比例没有变化，此时，82％的患者没有神经功能缺损，亦无CVST复发，提示CVST行抗凝治疗4个月已足够

；但在另一项回顾性研究中，91例CVST使用肝素和华法林抗凝治疗至少4个月，虽然74例(81％)有不同程度的血管再通，但其与神经功能恢复之间并无关联，提示并不能单纯以血管再通状态作为抗凝持续时间的指标

。

新型口服抗凝药物，包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯(dabigatran)和xa因子抑制剂利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)、依度沙班

(edoxaban)等在CVST治疗中的临床经验有限，尚缺乏与华法林比较的随机对照试验。年的一项回顾性研究中，分别使用利伐沙班(7例)和华法林(9例)治疗CVST，平均观察8个月，结果发现，利伐沙班组7例完全恢复并伴不同程度血管再通，2例出现轻微鼻出血；华法林组8例完全恢复，9例不同程度血管再通，l例出现月经增多。该研究表明Xa因子抑制剂可取得与华法林相近的治疗效果，但其有效性和安全性仍需进一步评估。

推荐意见：(1)对于无抗凝禁忌的CVST应及早进行抗凝治疗，急性期使用低分子肝素，成人常用剂量为0．4ml，每日2次皮下注射(AxaIU/kg/24h)；如使用普通肝素，初始治疗应使部分凝血活酶时间延长至少1倍。疗程可持续l～4周。伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并

不是抗凝治疗的绝对禁忌证(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)低分子肝素的安全性和有效性略优于普通肝素(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)急性期过后应

继续口服抗凝药物，常选用华法林，目标PT．INR值保持在2～3，疗程因血栓形成倾向和复发风险大小而定(Ⅱ级推荐、C级证据)。闭塞静脉(窦)的再通作为停止口服抗凝治疗的依据尚未明确(Ⅲ级推荐、C级证据)。

(4)新型口服抗凝药在CVST中的疗效有待进一步观察(Ⅲ级推荐、C级证据)。

三、溶栓治疗

目前缺乏CVST患者溶栓治疗的随机对照试验，但越来越多的非对照病例研究提示局部溶栓治疗对CVST有肯定疗效

四、抗血小板和降纤治疗

目前缺乏抗血小板或降纤治疗在CVST应用的随机对照或非对照病例研究，尚无确切证据表明其有效性和安全l生。但部分CVST患者可能从抗血小

板或降纤治疗中获益，尤其是伴有血液成分异常的患者，如血小板增多症或高纤维蛋白原血症的患者。

五、经导管机械取栓术或手术取栓术

对抗凝治疗开始后症状持续加重或经溶栓治疗出现新发症状性出血或入院时有意识障碍或严重颅内出血的CVST患者，在医院可以施行机械血栓碎取治疗。

六、静脉窦内支架术

对于伴有一侧或双侧横窦狭窄的良性颅内高压患者，血管内支架术已经显示了良好的治疗效果。

七、CVST继发硬脑膜动静脉瘘

对CVST继发硬脑膜动静脉瘘的处理可按照硬脑膜动静脉瘘的一般原则，即积极彻底闭合瘘口，改善脑静脉回流，降低静脉窦内压力，减轻临床症状，可采用包括血管介入栓塞、放射以及手术夹闭等多种方法在内的综合治疗。

八、糖皮质激素

目前缺乏在急性CVST患者中使用糖皮质激素的随机对照试验。CVST多伴有血管源性水肿和细胞毒性水肿，虽然理论上糖皮质激素可减轻血管源

性水肿，降低颅内高压，但糖皮质激素也可能促进血栓形成、抑制血栓溶解以及伴发出血、高血糖、感染等严重并发症而加重病情，甚至可能诱导CVST再发

九、降低颅内高压和视神经保护

由于静脉(窦)闭塞和脑组织肿胀，40％以上的CVST可出现孤立性的颅内高压，但大多数伴发于CVST的轻度脑水肿无需特殊处理，抗凝治疗对静脉回流的改善可有效降低颅内压，应避免过度限制液体入量，以免血液黏稠度增高。严重颅内压增高可给予头高脚低位、过度换气、甘露醇、呋塞米等降颅压治疗，但应注意在静脉回流未改善的情况下大量使用渗透性药物可能加重局部损害。不建议常规使用糖皮质激素，因其可能加重血栓形成的倾向

十、抗癫痫治疗

不建议常规使用抗癫痫药物，预防性抗癫痫治疗适用于存在局灶性神经功能缺损以及影像学提示有脑实质损害的患者，在这些患者中早期发生痫性发作的可能性较高。

普洛静?依诺肝素钠注射液（预灌封）0.2ml:20mg(anti-Xa:IU)0.4ml:40mg(anti-Xa:0IU)0.6ml:60mg(anti-Xa:IU)0.8ml:80mg(anti-Xa:IU)







































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