健骨科普讲堂第五十期骨折并发症深静脉血栓

应广大同道及病友们的邀约，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会特别推出关于骨质疏松症及其他代谢性骨病的系列科普讲座：健骨科普讲堂，希望能够贴近我们的骨骼，强健我们的体魄，欢迎大家推送给广大病友们。

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本期作者

薛庆云教授

医院骨科

骨折会导致深静脉血栓吗？

患者在骨折时可能伴有血管的损伤，容易出现血栓。骨折后多数患者需要制动，或者卧床休息，这期间下肢静脉血流缓慢，容易出现深静脉血栓。因此，骨科手术后，骨质疏松性骨折患者除了要进行抗骨质疏松药物治疗，还要注意康复治疗，既要遵循一般骨折术后的康复规律，又要考虑到患者骨质量差、内固定不牢固及骨折愈合缓慢的特点。早期进行肌肉、关节的被动和主动锻炼，尽早活动，减少卧床时间。同时，骨质疏松性骨折患者除防治骨折引起的局部并发症外，还应重视全身状况的改善，积极防治下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症，降低致残率及病死率。

静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。

深静脉血栓会造成怎样的后果？

有些骨科患者手术做得很成功，但是术后几天一下床，竟突然死亡。原来，患者在骨科术后发生了深静脉血栓，因血栓脱落导致肺栓塞而殒命，一旦发生，无特效治疗。所谓深静脉血栓，是指血液在深静脉血管腔内异常凝结，导致血管管腔阻塞，静脉血回流受阻，从而继发一系列的临床症状。深静脉血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，继而影响下肢的静脉回流，引起相应的临床症状；在临床上，只有10%～17%的深静脉血栓患者有明显的症状，包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛，大部分患者无明显的不适主诉，通常行深静脉B超时发现。小腿肌静脉丛内，为深静脉血栓的好发部位，常不影响血液回流，临床表现不明显。若血栓继续发展伸展至股深静脉，整个下肢静脉处于严重回流障碍，此时伴行动脉痉挛，即为股青肿，表现为起病急骤，患肢剧烈疼痛肿胀，皮肤绷紧发亮、变紫，足背、胫后动脉搏动消失或明显减弱，全身反应重，体温升高，大量体液渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽；若深静脉栓子不慎脱落，则会顺着静脉系统血流到达肺动脉，造成致命性的肺栓塞，目前无特效治疗，几分钟内即可猝死。临床上深静脉血栓引起的肺栓塞，死亡率高达70%，在几分钟到几小时内死亡，是一种严重威胁生命的疾病，一般表现为长期卧床患者下地活动后突然发生胸闷、胸痛、呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血等症状。

怎样减少骨折后深静脉血栓的发生？

骨折患者是深静脉血栓的高发人群，尽可能采取相应措施预防深静脉血栓形成。抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀，注意用软枕垫起，避免只在膝下垫枕，导致屈膝腘窝血管受压；戒烟，防止烟中尼古丁刺激引起静脉痉挛，影响静脉回流，致使血流减慢造成血液凝集；鼓励患者清淡饮食，保持大便通畅，预防便秘，避免因排便困难引起腹内压增高，影响静脉回流；每天饮水～ml，既可补充血容量又可降低血液黏稠度。术后尽早主动或被动活动，术后24小时后做足趾及踝关节屈伸活动，一般每天3～5次，每次5～10分钟，术后第2天做股四头肌及腓肠肌的等长收缩，3～5次/天，每次10～20分钟，以促进静脉回流，减少血栓形成的概率；术后定时翻身，以每1～2小时翻身一次为宜，但应避免患肢受压，尽量减少患者卧床的时间。术后患者可使用弹力绷带、弹力袜，使用下肢功能锻炼器（CPM）及使用间歇性加压泵减少静脉瘀滞和增加回流。对于有高凝状态的患者，术后应使用抗凝药物如低分子肝素、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉注射液、复方丹参注射液、人血白蛋白等预防血栓的发生，同时注意观察伤口渗血的情况。深静脉血栓形成后1～2周最不稳定，栓子极易脱落，如果栓子脱落后随静脉血流经心而进入肺动脉，则可能导致肺栓塞。因此，对术前已经发生深静脉血栓的患者，应嘱患者绝对卧床，抬高患肢20～30cm，术前放置下腔静脉滤网，以免术中搬动致栓子脱落，导致致死性的肺栓塞。

骨折期间使用哪些治疗骨质疏松药物有益？

对于骨质疏松患者骨折的治疗，抗骨质疏松是必不可少的。钙对骨的健康维持非常重要，无论从预防和治疗骨折角度，都应根据不同情况给予充足的钙。绝经妇女和65岁以上的老年人宜摄入～mg/d。目前市场上钙剂种类繁多，应考虑其钙元素含量、是否含有维生素D、生物利用度及安全性问题。活性维生素D能够增加钙磷吸收，增加骨矿化；还能够增加骨基质蛋白，维持正常的骨重建过程，增加骨量及改善骨质量，促进骨折愈合。雌激素替代疗法可以有效预防绝经后的骨丢失，同时对绝经后骨质疏松和由其引起的骨折具有确切的疗效；同时可以有效减少雌激素缺乏对骨植入物的影响并促进骨折端松质骨愈合。降钙素能在短时间内迅速抑制破骨细胞的活性，长期应用则可减少破骨细胞的数量，从而抑制骨吸收，治疗骨质疏松，增强骨质，常用药物有密盖息和益盖宁。目前已有大量研究结果提示，降钙素是骨质疏松尤其是骨质疏松性骨折治疗的重要选择，并且适用于治疗椎体骨折引起的疼痛。甲状旁腺素是目前唯一被FDA批准临床应用的促进骨形成药物，有研究认为甲状旁腺激素低剂量能够促进骨折愈合，改善愈伤组织形成结果。

本期内容整理：

上海交通医院骨质疏松和骨病专科

岳华教授

特别感谢：

姜雨萌同学精彩手工绘图

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长按







































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