妇产科二病区帮助一名下肢深静脉血栓高危孕

近日，妇产科二病区在医院关洪波教授的指导下联合麻醉科、心内科等科室，成功帮助一名患有下肢深静脉栓塞的孕妇平安诞下宝宝。11月23日，患者安全出院，出院时韩女士向妇产科二病区关洪波教授、程占莲主任和张政梅主管医师等医护人员致以深深的敬意，她深情地看着怀中正在吮吸着乳汁的宝宝对笔者说：“医院妇产科二病区的大夫们让我当上了幸福的妈妈，我一直在等这一天。在怀孕4个多月的时候，我被告知患上了下肢深静脉血栓，多方寻医，一直在做思想斗争，最终决定冒着生命危险把宝宝怀到足月并生下来，现在我终于当妈妈了！”说到这里，韩女士一家人都喜极而泣。

11月16日，家住延安市安塞县的患者韩女士在家人陪同下来到我院妇产科专家门诊关洪波教授处咨询是否能在我院生产。因为她听说我院刚来了一名妇产科专家教授，从上周起，每周星期一和星期三上午坐诊，所以早早地来排队、挂号。原来，今年七月份，当她怀孕5个多月时，不时发觉自己的左侧小腿胀痛，于医院就诊，被诊断为下肢深静脉栓塞。之后她咨询了很多医生，都建议她引产并告诉她血栓如果在分娩过程中脱落，进入心脏、肺脏等位置，会危及生命，后果不堪设想。

“我知道他们说的是对的。”韩女士回忆说：“期间，我医院进行复查，他们的意见也是引产。但是毕竟已经5个多月了啊，孩子都这么大了……”。韩女士不想放弃宝宝，医院做了介入手术，在血管里放置了永久性滤网，并需要抗凝治疗，现在已临近预产期，医院都医院生产，因为分险太大，听说来了中国医科大学的专家，于是她想看能不能在我院生产。

孕育不易。得知病情后，关教授和程主任商量后决定收治这名患者，入院后张政梅医师详细问了病史，完善了各项检查，并请医院麻醉科专家、我院普外科、心内科等专家进行了联合会诊，考虑到手术分险较大，医院的医务部门进行了重大手术审批。大家详细讨论了各种方案以及现有技术后，决定帮助韩女士完成心愿。

“我真的医院，感谢医生和护士们的关心。”韩女士感激地说，“我治疗期间，关教授和程主任亲自查体，安排我做各项检查，并指示孕期及哺乳期用药，医生们还帮我做了详细的生产方案。”

11月19日，关教授亲自主刀，张政梅为一助，解雁飞为二助为韩女士行剖宫产术，成功诞下了一男婴，手术顺利，母子平安，全家沉浸在幸福之中。所有台上台下的医护人员暂时松了一口气，过了手术关，还要过术后关。术后，关教授及程主任叮嘱产妇家人一定要勤按摩双下肢，并密切观察患者有无胸痛，呼吸困难等症状，每天详细记录患者的双侧腿围是否一致等，监测D-二聚体等化验指标。

过了术后关，还要过产褥期关。出院时，关教授一再嘱咐患者产褥期一定要定期检查，因为产褥期发生肺栓塞的几率依然很高。

关洪波教授说：“下肢深静脉中出现了血栓并不可怕，可怕的是血栓脱落后堵塞肺动脉，导致肺栓塞。而肺栓塞致人死亡的速度要比心梗还快。”

下肢深静脉血栓形成是临床常见的静脉回流障碍性疾病。孕产妇在围产期由于腹腔压力加大，行动迟缓，羊水粘稠度增高，多脂饮食，饮水过少、体内激素水平的变化等诸多因素，易造成下肢深静脉血栓形成。孕产妇无论是剖宫产还是自然分娩，机体均处于应激状态，体内可释放大量组织因子、凝血酶原、使血液凝固增加；同时，手术造成的失血，脱水也可导致血液浓缩。因此分娩过程中孕妇血栓极易脱落，造成急性肺栓塞，死亡率极高。

肺栓塞是指体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。曾经有一位知名的外科老专家，在手术之后，没有听医生关于必须卧床的劝告，起身到卫生间。结果就在卫生间里出现了肺栓塞，很快就宣告不治。还有一位产妇，在生下孩子后想换一下床。结果就在起身换床的过程中出现肺栓塞，当即死亡。而在此之前，这名产妇连自己的孩子都没看上一眼。所以，已身为人母的关教授也感慨，是怎样的想当妈妈的决心，让韩女士冒着生命危险怀孕生子，跨过一道一道“鬼门关”！

关教授告诉笔者，能够引起严重后果的下肢深静脉血栓常出现在肿瘤患者、孕妇、接受过外科手术的患者身上。对于普通人来说，一旦发现自己的腿在短时间内肿起来，并有胀痛之感，就应该高度怀疑是否患下肢深静脉血栓，医院接受治疗。这是因为下肢短时间内出现肿胀往往是血栓堵塞深静脉主干，使得静脉血无法回流所致。

关教授提醒，如果怀疑患上下肢深静脉血栓，应该先进行静脉彩超检查，再进行D-二聚体检查，以便对大小血栓进行全面筛查。治疗时，医生往往将四种手段综合应用。首先是抗凝，让血栓别再长大，其次是溶栓，使得血栓变小甚至消失，第三是绝对卧床，以免出现肺栓塞这样的惨剧，第四是针对有高危因素的患者植入下腔静脉滤器，过滤掉脱落的能够致命的血栓。

随着基础医学与临床医学的发展，以及相关学科的进步，对深静脉血栓（DVT）的发病机制、流行病学、诊断、治疗和预防有了更深的了解。下肢深静脉血栓形成发生后，无论采用何种治疗方法，多数患者不能恢复到发生前的肢体状态，因而预防就显得格外重要，防重于治。进一步的认识和掌握，探讨针对各种危险因素的预防措施，将能使DVT的发生率降至最低。

通常，可采取下列措施来防止围产期下肢深静脉血栓形成及由此造成的肺栓塞。

一、加强宣教。

使孕产妇及其家属充分认识下肢深静脉血栓形成发生的原因、危险因素及后果，认真告知DVT的早期症状，如有不适应及时就诊。

二、孕产妇能走动的，在围产期尽量鼓励走动。

走动有利于下肢肌肉泵的作用，促进下肢血液向心脏方向回流，从而减少DVT的发生。

三、饮食调节。鼓励孕产妇多饮水，少食高脂食物。

适量增加饮水可有效降低血液黏稠度，减少DVT的发生；多吃新鲜水果和蔬菜新鲜水果、蔬菜会有大量的维生素、纤维素和水分，多吃新鲜水果、蔬菜可减少DVT的发生。低糖、低盐饮食防止妊娠子痫。

四、怀孕中晚期及分娩期做踝关节曲直活动，每天3～5次，每次15min。

通过下肢运动可使小腿后群肌肉收缩，压迫下肢深静脉，促使下肢深静脉血液回流。对于刚刚分娩的产妇采用踝关节曲直活动的方法效果较好。

五、对于剖宫产术后的患者应抬高双下肢20-30°，以利于静脉血液回流，在无禁忌证的情况下应早期下床活动。

有高危因素的以及麻醉未醒前进行下肢被动活动，如足踝部内外翻，屈伸，环转运动。其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最理想。按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤滞和促进静脉的回流，清醒后鼓励患者床上运动，多做深呼吸，增加膈肌运动，促进血流回流。

六、循序减压弹力袜对于孕产妇。

尤其合并有DVT高危因素的，下肢循序减压弹力袜可使肢体的横截面积缩小并增加静脉中的血流速度，对预防LDVT有效。该方法可增加深静脉血流量%，减少LDVT50%。

七、药物治疗。

（一）普通肝素。作为预防性治疗，通常皮下注射u，每日2-3次，这种小剂量使用情况下不需要监测，由于肝素几乎不通过肾脏代谢，因此对于肾功能不全的孕产妇建议使用普通肝素。

（二）低分子量肝素（LMWH）皮下注射。LMWH后半衰期较长（约4小时），不需要频繁监测凝血指标，生物利用度高（90%），每天皮下注射1-2次，每次-u，可获得良好的抗凝效果，对非手术的、有高危险因素的患者可采用。

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