集体的智慧推翻了铁证

这是一位60岁的男性患者，因为纳差半年，右下肢疼痛18天，发现肝功能异常2周来医院消化内科住院。

半年前患者因为进食过多肥肉（约半斤）后出现食欲下降、纳差，医院，按“胃炎”给于对症治疗（具体用药不详），症状未见缓解，2月余前，医院行胃镜检查示：胃窦溃疡，给予“曲美布汀、雷贝拉唑、盐酸伊托必利、铝碳酸镁片、安胃疡胶囊等”对症治疗1周余，症状无明显改善，后自行服用中药2周（未见处方），症状未见改善。18天前无明显诱因出现右侧髋关节处疼痛，直立行走时加重，弯腰减轻，医院曾行腰椎CT及盆腔正位片等检查提示右侧髂窝肿物，医院，经相关检查（CT、MRI、DR、彩超、肿物穿刺活检及病理等）后，考虑炎性包块，建议行局部病灶手术切除，2周前完善术前检查时发现肝功能异常，给予保肝治疗，1周后复查肝功能异常较前加重，故推迟手术，建议来我院行进一步诊疗。发病来，神志清，精神欠佳，纳差，尿黄，间断大便不成形，无灰白色大便，体力较前下降，体重半年内下降15kg左右。患者有三个子女，其中一女儿被确诊为肝豆状核变性已经病故。

入院时候我们的体检发现患者巩膜有轻度黄染，颈部可见两枚可疑的蜘蛛痣，腹部检查肝脏明显增大，已经达到了平肚脐的水平，并且肝脏质地硬！未发现脾脏增大和腹水。

入院以后我们给患者使用保肝，退黄疸的药物治疗，可是效果并不理想，于是给患者做了肝穿刺活检检查，结果报告：肝穿刺活检（第一次报告）：结合免疫组化、特殊染色及组织形态倾向淤胆型药物性肝病，炎症纤维化分级G2S2。

这个患者究竟得了什么病？他是药物性肝病吗？假如是，他可能是那种药物引起的肝损伤呢？在医学上，病理报告通常被认为是最确切的诊断依据，就好像是法官的判决书一样，这次的判决正确吗？

在诊断治疗陷入僵局的时候这个患者被提到医院消化内科的疑难病例讨论会上，大家要集思广益，看看这个患者究竟是什么诊断！

在主管医生报告了患者的病历摘要之后，全体参加讨论的医生根据自己的思考向主管医生提问了自己感兴趣，而病历上没有提供的内容，然后各级人员轮流发言，提出自己的见解，最后，大家的讨论集中到了这样的焦点：1.患者使用一元论可以完美解释吗？2.肝损伤能否使用药物性肝损伤完美解释！对于第一个问题，大家普遍认为，肿块似乎与肝脏关系不大，但是不能排除椎骨结核所引起的寒性脓肿，需要进一步完善有关结核的辅助检查和椎骨的相关影像学检查；有关肝脏损伤的问题，按照黄疸诊断的思路，1.确实有黄疸；2.属于肝细胞性黄疸；3.没有阻塞的影像学支持；4.原因是什么？按照肝损伤的十几个原因，大家展开讨论，假如是药物性肝损，这个患者的肝损应该出现在用药之后，而患者的肝脏增大经过我们仔细考证，已经有差不多二十年的时间，显然使用药物性肝损无法完美解释！如果考虑二十年的肝损，结合他女儿有肝豆状核变性的家族史，应该考虑那个由于铜代谢障碍引起的肝损伤，可是我们的铜蓝蛋白检查，神经检查和眼睛角膜的KF环并不支持，他会不会是淀粉样变性？在大家的意见达成一致之后，我们选择了给患者的肝穿刺标本做刚果红染色，结果出来了，这是一例并不常见的淀粉样变性的患者！通过这个患者的诊断，你们体会到了什么？病史，体检，辅助检查，科学的临床思维，密切的临床和辅助科室之间的合作，一项都不能少！这就是那一例我们用集体智慧推翻“铁证”的真实故事！你们看懂了吗？医院消化内科贾长河梁宝松欢迎转载我的科普文章，如果你想阅读更多我的科普文章和手机摄影作品，请你按照下面图片的提示，添加我的个人







































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