下肢静脉血栓形成

1.原发性髂-股静脉血栓形成血栓形成位于髂-股静脉，发病率比小腿肌肉丛静脉血栓形成低，左侧多见，为右侧的～3倍。在一组例的统计中，左侧占69.3%，右侧占6.6%，双侧4.1%。

髂-股静脉是整个下肢静脉血回流的主要通道，一旦发生血栓形成，迅速发病。本病的主要临床表现为：①患肢疼痛和压痛；血栓激发的炎症反应可致局部持续性疼痛；远侧静脉血液回流障碍则导致胀痛，站立时症状加重。在髂-股静脉行径上常可触及条索和压痛。②肿胀：由严重静脉回流障碍所致，故一般均颇严重。③患肢皮色发紫，严重者可致花斑状以至坏疽。④严重病例肢端动脉搏动明显减弱以致消失。⑤浅静脉曲张为代偿性，急性期多不明显。

原发性髂-股静脉血栓形成的结局为：①纤溶和再通。②局限和机化。③血栓扩展：逆行扩展可累及整个下肢深静脉系统；顺行扩展可能侵犯下腔静脉，如血栓脱落，则可导致致命性肺栓塞。

.继发性髂-股静脉血栓形成血栓起源于小腿肌肉静脉丛，顺行扩展时可累及整个髂-股静脉系统。此谓混合型，它是临床上最常见的类型。其特点是：①起病方式大都隐匿；②症状开始时轻微，许多病人直到髂-股静脉受累，出现典型症状时才被发现，故实际病期比症状期长；③足靴区营养性变化，包括脱屑、色素沉着、湿疹样变和溃疡等，由于小腿部深浅交通静脉常原已有病变，因而演变远比原发性型更为迅速、且程度严重。

3.股青肿年Gregoire描述了严重的弥漫性涉及全肢静脉的髂-股静脉血栓形成，称为股青肿(phlegmasiacerulea)，临床上并不罕见。这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型，下肢整个静脉系统包括潜在的侧支几乎全部处于阻塞状态，静脉压急剧升高，肢体剧痛伴整个患肢明显肿胀，皮肤发亮和发绀，皮温降低，因动脉痉挛和(或)间隙综合征导致患肢严重肿胀、缺血以至坏死。此为静脉性或湿性坏疽。由于大量体液在短时期内进入患肢及急骤肢痛，可导致休克。

～年，作者为15例股青肿病人作了静脉血栓切除术，术中和术后虽未发生重型肺栓塞，治疗结果也好，但自年后，竞未作一例同样手术，提示非手术方法疗效甚佳，对晚期前病例几乎是代替了包括取栓和肌间隙减压等手术。

急性髂-股静脉血栓形成，无疑发病急骤、发展迅速，理应施以最有效的方法。

静脉应用肝素，虽可立即起到抗凝作用，从而通过调动内源性胞浆素原发挥溶栓作用，但与直接溶栓剂相比，似显得较为被动。故作者对急性病例将纤溶制剂定为首选药物。由于链激酶具有抗原性，静脉用药后常有致热原性反应，因而主张用尿激酶。常用每天10万～0万U，溶于50～ml低分子右旋糖酐中静脉滴入，分次投予。要求监测纤维蛋白原在00mg%以上，优球蛋白时间在80min以上。加上抬高患肢，常在1～3天内患肢明显消肿。至疗效明显或总量到万～00万U时停药，改为静脉肝素3～5天，分为静脉连续滴注法或分次给药法，总量约为每天00mg，维持激活凝血时间(ACT)或试管法凝血时间延长～3倍。此后采用口服抗凝法(华法林或醋硝香豆素片)～3个月，保持凝血酶原活动度在30%～40%之间。组织纤溶酶原激活物(tissue-typeplasminogenactivator，TPA)的应用及通过头端多微孔导管向病变所在连续灌注纤溶药物有可能进一步提高治疗疗效。

静脉取栓法的指征是在上述治疗过程中病情仍急剧发展者，尤其是足背或胫后动脉搏动急剧减弱病例，但对已是静脉性坏疽者则取栓术为时已迟。静脉取栓术主要顾虑在于取栓过程中发生肺栓塞问题。为此，取栓术前最好经颈内静脉置下腔静脉滤器，以可靠地防止由术中血栓脱落引起的肺栓塞。至于文献中已介绍，作者自己也用过的首先自健侧股静脉插入球囊导管，使之挡于下腔静脉分叉处的方法并不可靠，因取栓后此囊仍要撤出，残留或被暂时阻挡的血栓仍可脱落。即或如此，作者自患侧股静脉切开以F-5或F-6Fogrty球囊导管取栓时，仍令助手压迫腹部，经10余例治疗，未见严重肺栓塞的发生，但有3例术后发生呼吸困难1～3天。近心侧取栓完毕后，远心侧由于股静脉瓣膜的阻挡，Fogarty球囊导管常无法逆向进入，因而用的是以驱血带自远侧向近侧挤压的方法，也即Milking法，此时可见血栓自股静脉切口被挤出。髂-股静脉取栓不完全主要发生在左髂总静脉部，因该处可能早已或多或少地受到左髂动脉的压迫，使局部狭窄难以解除。其次，肢体远端中、小静脉内的血栓难以完全清除。在切开股静脉前自然要使病人处于肝素化状态。取栓完毕，或直接缝合股静脉，或加作暂时性远侧股动静脉瘘，以提高手术疗效。术后需以肝素经静脉抗凝3～5天，再改为口服法～3个月。

一旦股青肿发展至坏死期，只有做广泛的肌间隙切开，使坏死组织得到充分引流。抬高患肢，频繁更换敷料，也许是惟一的治疗方法。作者以近1年时间，曾治愈了1例如此重症病例。急性期不能得到缓解，则发展为下肢静脉血栓形成后综合征。

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