骨科动静脉血栓的形成及预防

　　

动静脉血栓形成是骨科较为常见的一种严重并发症，其不良后果取决于血栓栓塞部位的不同，一些重要部位的血管栓塞往往威胁生命，如肺栓塞、心肌梗死、下肢深静脉血栓等。故动静脉血栓形成向来是骨科临床重点预防的对象。

01一、血栓形成的条件和机制

血栓在血管内形成，一般受三方面因素影响：一是血管结构完整性的改变；二是血液流动状态的改变；三是血液自身性质的改变。在这些环节中，任何一个环节出现问题均可能导致血栓的形成。

1、血管结构完整性的改变血管系统的内皮细胞是一层单细胞薄膜，它把内皮下结缔组织与血液中凝血因子、血小板分隔开，具有抗凝、抗血小板聚集的功能。当血管内皮损伤后，内皮下结缔组织裸露，其内的胶原、弹性蛋白都有强烈的促凝作用，使血小板黏附于内皮下的胶原上形成血栓。

2、血液流动状态的改变正常时，血流的内部由红细胞和白细胞构成，外层是血小板，最外围是一层血浆，将血小板和内膜分离开。当血管内的血流缓慢，停滞或有旋涡形成时，破坏了正常的血流状态。血小板与内皮细胞接触机会增加。此时内皮细胞由于缺氧常发生变性坏死，局部的凝血因子、凝血酶浓度增高，可导致血栓形成。静脉血流相对缓慢；且有静脉瓣存在，流动过程中有旋涡形成；静脉壁相对较薄容易受压。这些特点决定静脉血栓形成多于动脉。

上图为正常的血液层流，下图为异常的血液湍流

3、血液自身性质的改变

1）血液高凝状态

是指因各种病理性因素导致的、使血液的抗凝血功能受到抑制，凝血功能相对或绝对亢进，血液的凝固性增高有利于血栓形成的病理状态，也可以称为血栓前状态。目前仍无明确诊断血液高凝状态的标准，一般认为如果危重患者的皮肤、黏膜有出血点，肢体末端发绀，抽出的血液很快凝固，基本可以确定处于高凝状态；如果实验室检查发现血小板增多，PT、APTT延长，D-二聚体异常升高，也可提示血液可能处于高凝状态。

2）高黏血症

高黏血症就是血液过度黏稠，并影响血液的流动状态的病理综合征。此时因血液的黏稠度增加，循环阻力增大，微循环血流缓慢不畅，容易形成血栓。能够导致血液黏度增高的因素较多，常见的有血细胞浓度增高，血浆蛋白浓度增高，血细胞聚集性增高、血细胞的变形能力减弱。体温过低等。

二、骨科患者动静脉血栓形成的高危因素

骨科患者能促进动静脉血栓形成的因素较多，从临床的角度出发，总结了以下几个方面的高危因素：

1.创伤或手术牵拉等导致血管内皮损伤；

2.老年患者存在血液性质的改变及动脉粥样硬化导致的血流状态改变等；

3.长期卧床，缺少肌肉的挤压力量，血流缓慢；

4.骨折后肢体扭曲或因疼痛致肢体强迫体位，血管形态改变，血流有旋涡形成；

5.创伤后血容量降低，血流变缓；

6.创伤后肢体因血肿或炎症反应肿胀压迫，致静脉受压变形；

7.因各种原因存在血液高凝状态或高黏血症；

8.下肢深静脉以一定的角度回流进入髂静脉，血流有旋涡形成；

9.存在疼痛、恐惧、感染等一些不良的应激源，导致体内糖皮质激素在高水平表达，血液出现高黏状态等。

三、动静脉血栓形成的骨科预防

动静脉血栓一旦形成危害严重，预防其形成才是临床医师最理想的追求。从骨科患者形成动静脉血栓的高危因素入手，总结了几个方面的预防原则及经验。

第一，围术期每天给予适当的晶体液补充可能是非常有效的，因为晶体液不但可稀释血液，降低血液的高凝状态或高黏状态，而且可以补充血容量，增加血液流速。

第二，髋部骨折术前及时给予骨牵引治疗，可缓解患者疼痛，改善髋部强迫屈曲状态，减少骨折端出血，可能对下肢深静脉血栓的预防具有非常重要的价值。

第三，对于老年人等高危人群可给予规律性抗凝药物治疗，如低分子肝素钙、低分子右旋糖酐、各种阿司匹林制剂、活血性的中成药等。但需强调一点，抗凝治疗只能影响血液自身性质的某个方面，也就是降低血液的高凝状态，不能或较少影响导致血栓形成的其他机制，所以不能以偏概全、以点带面。近年来低分子肝素钙预防围术期血栓形成似乎很时髦，但低分子肝素钙不能预防所有的血栓形成，举一个极端的例子，在低凝状态的患者遇到血管扭曲或血液停滞的情况，血栓的形成也是必然的结局。

第四，减少各种应激性不良刺激也是降低血栓形成的重要因素之一。前述已提到，因不良刺激的存在可导致机体存在应激反应，应激反应又可导致体内大量糖皮质激素的分泌，糖皮质激素可诱发体内高黏状态。

第五，术前术后及时跟进肌肉收缩练习；术后尽量早期活动。因为肌肉松弛能使血液循环变缓，血流缓慢有利于血栓形成。

第六，避免血管的过度牵拉损伤等。

第七，让骨科术后患者穿抗血栓弹力袜，能够有效避免下肢深静脉血栓的形成。

最后特别强调，血栓的形成是多因素影响的结果，每个患者又有其个体化的病因，这就意味着血栓形成的预防也是多方面及个体化的，能存在一个一成不变的“黄金”方案。对每个髋部骨折的患者都下滤器的撒网式方法似乎也不妥，更不应过度强调抗凝药物的作用，却忽视其他预防措施。

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排版：付豪审核：医院骨科一部简介

医院骨科一部，原名“骨关节外科”，以关节疾病诊疗为特色，是医院重点建设的特色科室之一。科室现有医师14人，其中主任医师9人，副主任医师2人、主治医师2人、住院医师1人，技师1人，护师16人。全部医师具有硕士以上学历，其中13人具有博士学位、1人具有硕士学位，主治以上医师均有国外学习或工作经历。多名医生在中华医学会、中国医师协会、中国康复医学会、中国中西医结合学会、华裔骨科学会、中国医促会、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）、北京医学会、中国研究型医学协会、中国医药教育协会等学术组织担任职务。骨科一部关节疾病的临床诊疗技术和科学研究水平均居行业领先地位，尤其擅长股骨头坏死、膝骨关节炎、髋关节疑难疾病、关节运动损伤等疾病的治疗。

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