静脉血栓栓塞症防治中心建设标准

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全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目

静脉血栓栓防治中心建设标准

(暂行稿)

杭州

全国肺栓塞(PE)和深静脉血栓形成(DVT)防治能力建设项目(以下简称“VTE项目”)的建设目标是通过构建国家PE和DVT防治管理体系，采取积极有效的风险评估手段，制定有效的预防方法和策略，医院内静脉血栓栓塞症(VTE)的预防、诊断与治疗，改善患者预后，提高医疗质量，保障住院患者医疗安全，降低VTE导致的疾病负担，并通过系统的流行病学和临床研究进一步探索中国人群发病规律，从而提升我国PE和DT的综合防治水平。为实现此目标，全国PE和DVT防治能建设项目专家管理委员会组医院内VTE防治中心建设标准，建设标准涵盖六个主要方面:组织管理、医疗技术信息化建设、护理管理、患者管理和培训教学。

一、组织管理

（一）医院层面

医院内VTE预防工作能够有效地提高医疗质量、保证医疗安全、改善医疗服务，医院领导、医政管理人员、全体医护人员的重视与参与。具体要求如下：

1.医院内VTE防治管理委员会(具有一票否决权)

1)医院内VTE防治管理委员会，医院院长或主管医疗业务副院长担任，医院内VTE防治工作。

2)医院内VTE防治管理委员会应具有明确的组织架构，医院相关医政管理部门负责人和临床相关科室负责人组成，医院医院内VTE防治工作提供人财、物保障。

3)医院内VTE防治管理委员会应定期组织召开管理工作例会，对相关工作进行总结梳理和持续改进。

4)医院应参照医院内VTE防治管理制度，根据本单位的实际医院内VTE防治管理制度，包括(但不限于):《医院内VTE防管理办法》与《医院内VTE防治工作手册》等。

5)医院内VTE防治的管理制度和工作流程等文件，医院组织机构调整情况、诊疗指南与政策及时修订。

6)医院内VTE快速反应团队(RRT)，团队应由呼吸与危重症医学科、心血管内科、心血管外科、急诊医学科、影像科、超声科、检验科、介入科等相关学科专家组成，医院内VTE应急预案与处理流程，明确团队成员职责和具体分工并落实。

2.医院内VTE防治管理办公室

1)医院内VTE防医院内VTE防治管理办公室，是医院内VTE防治工作的具体执行部门，接受管理委员会的直接领导，负责相关工作的具体执行与日常运行。

2)管理办公室成员应包括:医政管理、信息、临床、医技、护理等部门的相关管理或专业人员，成员分工职责明确。

3)管医院内VTE防治工作的质控、监督和持续改进。

5)管医院内相关人员培训:医院内医政管理人员的培训、医护人员的培训和医技人员的培训等。

(二)科室层面

医院内VTE防治工作执行的最重要的场所，科室内所有医院内VTE防治的重要性，并根据自己科室的具体情况，医院内VTE防治工作。具体要求如下：

1.PE和DT诊疗相关科室设置

医院应设置内科(如呼吸与危重症医学科、心血管内科、血液科等)、血管外科、急诊医学科、放射科、超声科、检验科、介入科等VTE相关诊疗科室。

2.医院内VTE高危科室

医院内VTE防治相关文件中，根据本单位的实际情况，医院内VTE高危科室(如骨科、普外科、肿瘤科、妇产科、ICU等)。

3.高危科室VTE防治管理小组

1)医院内VTE高危科室应成立本科室的VTE防治管理小组，组长应由科室主任和/或护士长担任，组员应包括本科室医生和护士，医院内VTE防治联络人。

2)科室VTE防治管理小组组长及联络人应医院内VTE防治管理办公室备案。

3)高危科室应参照本院的《医院内VTE防治管理办法》和《医院内VTE防治工作手册》制定适合于本科室执行的相关管理制度。

4)应制定高危科室专科VTE预防方案，成立科室VTE应急小组并制定应急预案，定期召开例会，总结分析科室VTE防治工作并持续改进。

二、医疗技术

(一)学科设置

1.专业技术人员配置

1)医生:VTE相关临床科室专业医师配置应满足临床医疗工作需求，高危科室应制定专科医师紧急替代机制并落实到位。

2)护士:VTE相关科室护士配置应满足临床护理工作需求，高危科室应配置熟悉VTE防治的专业护理团队。

3)医技人员:检验科、放射科、超声科、药剂科等医技科室专业技术人员配置应满足医疗工作需求。

2.门诊设置

医院应设置(独立或挂靠相关科室均可)VTE专病门诊(如血栓门诊、抗凝门诊或血管病门诊等)。

3.病房设置

医院应设置呼吸或内科重症监护室(RICU/MICU)或外科重症监护室(SICU)住院床位，以收治危重的PE和DVT患者。

4.多学科联合诊疗

1)医院应建立多学科联合诊疗制度，工作包含:联合例会、房、会诊和疑难危重病例讨论等内容。

2)多学科联合诊疗应由VTE防治的相关学科专家共同参与，每季度至少举行1次多学科联合査房或联合会诊，联合会诊应体现多学科专家诊疗意见。

(二)预防能力(具有一票否決权)

1.住院患者VTE风险评估

1)医院应对住院患者进行VTE风险评估，制定针对所有住院患者的VTE风险评估标准化流程与规范制度。

2)医院应使用统一的VTE风险评估量表进行准确评估。

3)住院期间，针对病情变化的患者应实行动的VTE风险评佔，评估及时、规范。

2.对有VTE风险的住院患者进行出血风险评估

1)医院应对有VTE风险的住院患者进行出血风险评估，制定出血风险评估的标准化流程与规范制度。

2)医院应使用统一的出血风险评估量表进行准确评估。

3)住院期间，针对病情变化的患者应实行动态的出血风险评估，评及时、规范。

3.为有VTE风险的住院患者提供适合的药物预防与机械预防措施

1)具备预防性抗凝药物与间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等机械预防设施。

2)根据诊疗指南推荐意见，实施适合的药物预防和机械预防措施。

(三)诊治能力

1.PE和DVT相关诊疗技术

医院可开展下列PE和DT疾病相关的诊疗技术:

1)24小时疑血功能监测(能在2～4小时内提供结果)；

2)24小时心脏生物标志物检测(至少包括肌钙蛋白、脑钠肽等快速检测)；

3)24小时床旁心电图和超声心动图检查；

4)CT肺动脉造影(CTPA)检查，并设立24小时绿色通道；

5)肺通气/灌注(V/Q)显像检查；

6)肺动脉造影检查；

7)下肢静脉超声、静脉造影等确诊DVT的相应检查；

8)满足临床需求的抗凝治疗药物，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、阿加曲班、比伐卢定、华法林、直接的口服抗凝药物(DOACs，如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等)等；

9)满足临床需求的溶栓治疗药物，如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等；

10)满足临床需求的介入或手术治疗等。

2.PE和DT的规范诊断

1)医院应根据指南意见，规范PE和DVT的临床评估和诊断流程。

2)VTE疾病诊治相关科室(呼吸与危重症医学科、心血管内科血液科、血管外科、急诊医学科等):医务人员应熟练掌握PE和DVT的临床评估和诊断流程，如果遇到PE和DT疑似患者，可迅速作出判断，并进入正确的处理流程。

3)VTE高危科室(骨科、普外科、肿瘤科、妇产科等):医务人员应熟悉PE和DT的临床评估和诊断流程，如果遇到PE和DVT疑似患者，可早期识别并及时请相关专业科室会诊。

3.PE和DVT的规范治疗

1)医院内VTE快速反应团队成员以及PE和DVT相关专业科室医务人员应熟练掌握抗凝与溶栓治疗的适应证、禁忌证与具体使用方法，根据指南推荐意见，规范使用抗凝与溶栓药物。

2)医院内VTE高危科室医务人员应熟悉抗凝与溶栓治疗的适应证、禁忌证与具体使用方法，根据指南推荐意见，在相关专业科室医务人员指导下，规范使用抗凝与溶栓药物。

3)在具备专业技术和设备的前提下，医院能够开展PE和DVT的介入和手术治疗。

4)医院应制定围手术期患者抗凝药物的管理规范，麻醉科及相关手术科室应按照相关管理规范严格执行。

5)VTE疾病诊治相关科室医院内VTE防治医生联络员，负责对本科室医务人员的培训、指导及相关医疗规范与标准的落实。

(四)质量持续改进

1.重点监测的过程指标与结局指标

1)过程指标:医院应根据本单位的实际情况确定重点监测的过程指标，如:VTE风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率、患者宣教知晓度等。

2)结局指标:医院应根据本单位的实际情况确定重点监测的结局指标，如:医院相关性VTE发生率、VTE相关病死率等。

2.计划和持续改进

1)医院应根据本单位的实际情况与发展规划，医院内VTE防治质量改进计划，明确重点监测指标的改进程度。

2)医院内VTE防治工作的过程指标和结局指标，医院内VTE防治的一系列规范化管理，达到过程指标和结局指标的改善趋势，以提高住院患者的医疗质量与安全。

(五)会诊与转诊

1.医院内VTE防治中心应建立适合本区域实际情的PE-DVT转诊和会诊平台。

2.医疗机构应根据本单位诊疗能力和患者病情，适时进行本区域内危重或疑难PE-DVT的会诊和转诊，保证患者获得及时、规范、有效的治疗。

三、信息化建设

(一)专病数据库

1.建议使用项目认证的数据平台，可通过系统对接、数据抓取或手动录入等方式，将本单位VTE相关数据上传至数据平台。

2.近1年的VTE患者上传率应达到％，患者的诊断、用药情况、检测等数据可溯源。

3.医院应制定VTE数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并建立数据审核制度，确保数据的真实、客观、准确。

4.医院应设置专职或兼职数据管理员，并对相关人员进行数据库使用方法和相关制度培训。

(二)评估量表信息化

1.VTE相关评估量表(VTE风险与出血风险评估)应达到信息化，评佔信息医院信息系统(HIS)，便于临床医护人操作。

2.建议使用项目认证的数据平台，可通过系统对接、数据抓取或手动录入等方式，

将相关的评估信息和预防措施实施情况上传至数据平台。

3.相关评估数据可进行分析和统计，并可以进行动态监测和评估，医院内VTE防治管理水平。

四、护理管理

(一)管理设置

1.护理管理制度

1)参照项目办公室发布的VTE防治护理管理制度，医院的护理管理部门应根据本单位的实际情况医院内VTE防治护理工作手册、工作质量标准、技术操作规范及应急预案等文件。

2)根据行业标准和国内外指南的专家推荐意见，医院的护理管理部门应及时修订相关文件。

3)医院医院医院内VTE防治的相关工作。

2.护理联络员

VTE诊治相关科室和VTE医院内VTE防治护理联络员，负责对本科室护理人员的培训、指导及相关护理规范与标准的落实。

(二)护理程序

1.对患者及家属开展VTE防治相关健康教育；

2.建立VTE中高危患者与医生的沟通机制；

3.严格执行VTE风险评佔与出血风险评程序；

4.根据评估结果采取合适的VTE防治护理措施。

(三)护理培训

1.医院内VTE防治护理培训制度和培训计划；

2.定期组织VTE防治相关护理规范、标准与操作流程的培训。

(四)持续改进

定期对VTE防治相关的护理质量进行评价，进行质量分析与流程改进。

五、患者管理

(一)管理制度

1.制定VTE患者管理与随访的相关制度。

2.VTE诊治相关科室和高危科室应至少有1名经过专业培训的人员专门负责VTE管理与随访工作，VTE随访工作应有固定的场所和设施支持。

(二)管理实施

1.住院期间管理

1)医护人员应指导患者与家属了解和参与VTE认知、评估、预防以及诊疗的整个过程，医院开展相关检查和治疗。

2)对患者进行危险因素、饮食、营养、心理等方面的综合评估。

2.出院后管理

1)为出院的VTE患者以及出院时仍存在VTE风险的患者提供健康处方。

2)对出院患者进行预防保健、用药咨询、康复指导等。

3)为患者出院后复查提供全流程的健康咨询。

3.随访管理

1)定期对出院的VTE患者以及出院时仍存在VTE风险的患者进行随访，

随访方式包括:来院随访、门诊复诊或电话随访等3个月。

2)填写随访情况表、不良事件报告表，并保存随访数据。

4.患者资料完整

医院应保证VTE患者以及出院时仍存在VTE风险的患者的资料完整性，包括(并不限于)姓名、年龄、单位、住址、联系电话、入院诊断、住院诊疗记录、出院诊断、出院转归、治疗方案、重要检查检验指标及随访情况等。

(三)健康宣教

1.医院内VTE防治宣教管理制度并实施。

1)VTE诊治相关科室应设置健康教育板报、宣传栏、知识角、知识手册等。

2)VTE高危科室应设置健康教育板报、宣传栏、知识角、知识手册等。

3)入院患者教育、手术患者的术前教育应包含VTE防治相关知识。

2.利用报纸、杂志、广播、电视、

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