热点文章范一木谈颅内静脉窦血栓形成

目的：探讨颅内静脉窦血栓形成的治疗策略。方法：回医院自年1月至年8月收治颅内静脉窦血栓形成患者共52例，根据症状、体征、腰穿压力以及影像学资料将病情分为轻症及重症，分别接受全身抗凝联合静脉溶栓、全身抗凝联合血管内介入溶栓、钻颅上矢状窦溶栓的治疗，同时均口服华法林并持续6～12个月。结果：27例轻症患者接受全身抗凝联合静脉溶栓治疗，14例痊愈，9例好转，4例无效；22例重症患者接受全身抗凝联合血管内介入溶栓，18例痊愈，3例好转，1例死亡；3例重症患者行钻颅上矢状窦溶栓术，均痊愈。结论：根据患者症状、体征、腰穿压力以及影像学资料的特点，可将病情分为轻症及重症，针对分型选择不同的方法治疗颅内静脉窦血栓是安全、有效的。关键词：静脉窦血栓形成，抗凝治疗，临床分型，介入治疗，溶栓StrategiesintreatmentofcerebralvenoussinusthrombosisHuangJie1,LiXu-dong2,WangShi-bo2,YanShi-xin3,HanQing-song4,ZhangQian-jin5,ShangYan-guo2,FanYi-mu21.Departmentofneurosurgery,2.Departmentofneurosurgery,Huanhuhospital,,Tianjin,China;3.DepartmentofneuroradiologyHuanhuhospital,,Tianjin,China;4.Departmentofneurosurgery,Tianjinthirdcenterhospital,,Tianjin,China;5.Departmentofneurosurgery,Qian’ancountyhospital,,Hebei,China.[Abstract]purpose:Toinvestigatetheeffectiveandsafestrategiesintreatmentofcerebralvenoussinusthrombosis(CVST).Materialsandmethods:clinicaldataof52patientsdiagnosedwithcerebralvenoussinusthrombosisfromJan,toAug,wereretrospectivelyanalyzed.Thepatientsweresubdividedintomitistypesandgravistypeaccordingtothefeaturesofsymptoms,signs,lumbarpuncturepressure,andimaging.Patientsweretreatedwithanticoagulation,intravenousthrombolysis,endovascularthrombolysis,superiorsagittalsinuscut-open/intrasinusthrombolysisseparately;allthepatientstookwarfarinfor6-12months.Results:27casesofmitistypereceivedanticoagulationandintravenousthrombolysis,14werecured,9wereimprovedand4wereineffective;22casesofgravistypereceivedanticoagulationandendovascularthrombolysis,18werecured,3wereimprovedand1wasdead;3caseswithgravistypereceivedsuperiorsagittalsinuscut-open/intasinusthrombolysisandwerecured.Conclusion:ItwasprobabletosubdivideCSTintomitistypesandgravistypeaccordingtothefeaturesofsymptoms,signs,lumbarpuncturepressure,andimaging;differenttherapeuticstrategieswereprovedtobesafeandeffectiveintreatmentofcertaintype.Keywords:cerebralsinusthrombosis,anticoagulation,clinicalclassification,interventionaltreatment,thrombolysis颅内静脉窦血栓形成(CerebralVenousSinusthrombosis，CVST)是一种少见而特殊的脑血管病，占全部脑血管病的3.5％，而死亡率达20％～78％，病因和危险因素众多，如妊娠及围生产期、口服避孕药、感染、创伤、颅内肿瘤和凝血性疾病等[1]。传统治疗方法包括全身抗凝和/或静脉内给予尿激酶等药物溶栓。近年来，随着神经介入技术的飞速发展，静脉窦内接触性溶栓成为治疗CVST的有效手段，使闭塞的静脉窦再通，恢复正常的脑循环，大大降低了该病的致残率和死亡率[2]。由于颅内静脉窦血栓形成的病因以及血栓累及范围不同，患者的症状表现各异，使得单一的治疗方法不能保证对所有患者有效、安全[3][4]。本文根据患者症状、体征、腰穿压力以及影像学资料的特点予以分型，针对不同分型选择相应的方法治疗，并探讨其有效性及安全性。资料与方法1.1一般资料：医院年1月至年8月之间，确诊为颅内静脉窦血栓形成的52例住院患者，其中男性29人，女性23人，年龄17～67岁，平均39.04±13.61岁。其中有高血压病者7例，高血压病伴糖尿病1例，肾病综合症4例，围产期者9例，口服避孕药者6例，不明原因者35例。1.2临床表现：52例中，以头痛为首发症状者46例（占88.46％）；伴恶心呕吐者28例（占53.85％），昏迷者13例（占25％），Glasgow评分(GCS)6～14分，平均12分；伴有肢体偏瘫者24例（占46.15％）；病程中伴有痫性发作者18例（占34.62％），其中14例为全面强直振挛发作，4例为单纯部分性发作；伴视物模糊者2例（占3.85％）；伴复视者1例（占1.92％）；伴言语不利者6例（占11.54％）；颈强直者15例（占28.85％）；Babinski’ssign阳性17例（占32.69％）。1.3脑脊液检查：入院时41例患者行腰穿检查，初压低于mmH20者5例；初压高于mmH20者36例，压力为～mmH20，平均.45±.42mmH20，其中压力～mmH20者16例，平均.68±40.93mmH20，初压高于mmH20者20例，平均.51±84.54mmH20。CSF蛋白含量不同程度升高35例。白细胞数大部分正常(37例)，4例轻度升高(10—×／L)。1.4影像学检查26例患者行头CT检查，其中颅内出血6例；脑梗死4例；静脉窦内显示高密度带状影5例，其中位于上矢状窦2例，位于上矢状窦伴左侧横窦1例，上矢状窦、直窦、右横窦1例，直窦1例；36例患者行头MRI检查均发现静脉窦流空不良，其中单纯上矢状窦20例，上矢状窦伴右侧横窦和右侧乙状窦7例，上矢状窦伴左侧横窦和左侧乙状窦6例，直窦3例；10例患者行头MRV检查均发现不同程度静脉窦显影不良，其中上矢状窦伴右侧横窦乙状窦未显影7例，左横窦伴左侧乙状窦2例，直窦及左乙状窦未显影1例；脑DSA检查36例患者中，上矢状窦显影欠佳27例，上矢状窦伴有双侧横窦、右乙状窦显影欠佳9例，下矢状窦显影欠佳2例，直窦显影欠佳4例，横窦乙状窦未显影20例，其中右侧横窦10例，左侧横窦5例，双侧横窦5例。2．方法：2.1首先根据患者有无昏迷、有无肢体偏瘫、有无痫性发作、入院后腰穿初压是否大于mmH20、头CT有无梗死及出血可将其分为轻症（27例）和重症（25例）。27例轻症患者接受全身抗凝联合静脉溶栓治疗；23例重症患者接受全身抗凝联合血管内介入溶栓治疗，其中1例因微导管未能到位而选择钻颅上矢状窦溶栓术，2例重症患者直接接受钻颅上矢状窦溶栓术。所有患者同时予以降颅压、改善脑血循环、预防并发症等对症治疗，并给予口服华法林抗凝治疗持续6～12个月。2.2抗凝治疗：采用低分子肝素U，脐周皮下注射，每12小时1次，或普通肝素1.25万u～2.5万u，静脉持续泵入，每24小时1次，并定期监测凝血，APTT控制在60～80秒，7至10天为一疗程。2.3静脉溶栓：尿激酶50～75万U加生理盐水ml，静脉持续泵入，每24小时1次，5～7天为一疗程，治疗期间注意监测凝血及纤维蛋白原。2.4血管内介入治疗：2.4.1动脉途径介入溶栓：先行全脑血管造影术,根据静脉窦血栓形成的部位，选择双侧颈内动脉或椎动脉予以导管内缓慢推注尿激酶50～万U，1万单位/分钟，造影观察溶栓效果满意后，撤出导管，拔除导管鞘，予以血管缝合器缝合穿刺动脉。2.4.2静脉途径溶栓：造影明确静脉窦血栓形成的部位及程度，6F导引导管，置于血栓形成侧颈静脉球，选用1.7～1.9F微导管，通过颈静脉球，乙状窦，横窦，窦汇，若患者为上矢状窦血栓形成，则继续将微导管送至上矢状窦鸡冠处，若患者为直窦血栓形成，则将微导管送至直窦。使用血管缝合器缝合左侧股动脉，经微导管持续泵入尿激酶，每24小时万U,同时经导引导管泵入肝素，每24小时2.5万u，5～7天为一疗程，治疗期间监测凝血酶原时间及纤维蛋白原。2.4钻颅上矢状窦溶栓：仰卧位，取发际内，冠状缝前2.5厘米中线为切口，钻骨孔一个，确定下方为上矢状窦后，十字切开后用吸引器吸除部分血栓，用10号硅胶管探入，用生理盐水反复抽吸，吸除部分血栓，当见有静脉血流出时，留置硅胶管，并经硅胶管持续泵入尿激酶万u，每24小时1次，5～7天为一个疗程，治疗期间监测凝血及纤维蛋白原。3.疗效评价：治疗14d后行腰穿及复查头MRV。疗效评价标准[5]：痊愈为颅内压正常，不遗留神经功能障碍；好转为颅内压正常或稍高，较治疗前降低＜40mmH20，临床症状明显缓解；无效为颅内压仍较高，临床症状缓解不明显。结果27例轻症患者接受了全身抗凝联合静脉溶栓治疗，14例痊愈，无头痛，无神经功能缺失，腰穿压力小于mmH20，头MRV显示静脉窦再通；9例好转，头痛缓解，留有肢体瘫痪（肌力为3～4级），腰穿压力在～mmH20之间，头MRV显示静脉窦部分再通，皮层静脉代偿良好；4例无效，仍有头痛，腰穿压力大于mmH20，头MRV显示静脉窦仍不通畅，皮层静脉代偿引流较稀疏；22例重症患者接受了经血管途径介入溶栓治疗，18例痊愈，其中16例直接选用经静脉途经介入溶栓，2例患者先行经颈动脉途径溶栓治疗后，造影显示静脉窦未见再通，随后予以静脉途径介入溶栓，3例好转，1例死亡；3例重症患者钻颅上矢状窦溶栓术，均痊愈。讨论CVST多累及中青年，因临床表现各异，常被误诊或漏诊，因而有较高的病死率。目前CVST主要是综合治疗，包括病因治疗、降低颅内压、对症支持治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、血管内治疗和外科开颅手术治疗等。1.抗凝治疗：肝素是当前治疗CVST的一线药物。肝素能激活血液循环中的抗血酸Ⅲ，抑制多种已激活的凝血因子活性，抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而预防静脉血栓的发生及阻止血栓延续发展，而且肝素抗凝治疗可以使静脉系统的侧支循环代偿建立[6]，减轻静脉性淤滞造成的颅内高压，缓解临床症状。研究表明，肝素抗凝治疗使CVST患者的死亡率降低了14％，生活依赖他人的比率降低了15％，相对危险性分别降低了70％和56％[7]。因此欧洲已将肝素作为CVST的一线治疗药物[8]。肝素不能溶解已经形成的血栓，因此血栓一旦形成，，如果患者颅内静脉侧支循环不够丰富，由已经形成的血栓而引起的临床症状，抗凝治疗是无效的，基于以上原因，肝素虽然是治疗CVST有效的药物，但是应选择用于临床症状不严重，并发症较轻，静脉窦栓塞不完全的轻症患者。2.静脉溶栓治疗：静脉溶栓治疗CVST的药物常用的有尿激酶（UK）和重组型纤溶酶原激活物（r-TPA）。UK是通过直接激活纤溶酶原，使之成为纤溶酶而发挥溶解血栓作用，通过静脉泵入UK，经血液循环至颅内静脉窦内溶解血栓，使静脉窦再通，此治疗方法操作快速，简便，而且UK溶栓效果确切。但前提是，必须有足够剂量的UK进入窦内与血栓接触，才能发挥溶栓作用，如果静脉窦内血栓已经完全闭塞静脉窦，窦内血液流动缓慢甚至无血液流动，UK多不能进入窦内与血栓接触，起效甚微。通过对本组临床症状较轻、无痫性发作、腰穿压力小于mmH20的CVST轻症患者进行影像学检查证实，血栓多未完全闭塞静脉窦，采用肝素抗凝联合静脉溶栓治疗，尿激酶可以通过血液循环至未完全闭塞的静脉窦内，起到溶栓的作用，同时抗凝治疗能够增加静脉侧支循环的建立，使脑循环恢复，症状减轻。本组27例轻症患者，采用了肝素抗凝联合静脉溶栓治疗，14例痊愈，9例好转，4例无效。3.血管内介入溶栓：经动脉途径介入溶栓治疗的优点是，溶栓药物随着血液循环流经皮层静脉和深静脉，促进血栓溶解；其缺点为，当静脉窦闭塞较完全时，血液多经静脉侧枝循环回流，溶栓药物与血栓无法接触，不能较好的起到溶栓作用。经静脉途径介入溶栓治疗将微导管通过股静脉入路置于静脉窦血栓内，一方面显著提高了血栓内溶栓药物浓度[9]，做到了接触溶栓，另一方面，经微导管内持续缓慢泵入溶栓药物，使药物反复循环溶栓，增加静脉窦再通率[10]，缩短静脉窦再通的时间；缺点是对皮层和深部静脉血栓溶栓效果差，而且发生血管壁损伤的可能性较大。通过经静脉途径溶栓治疗，使闭塞的静脉窦主干再通，为经动脉途径顺行性溶栓治疗提供条件，随着皮层和深静脉血栓溶解，患者神经功能症状迅速得到改善，可弥补经静脉途径溶栓治疗的缺点[11]。在输送微导管前，可以使用0.导丝在颈静脉球及乙状窦、横窦内做轻柔的试探性反复抽送，目的是在血栓内形成隧道，以利于微导管顺利地沿着隧道到达预定溶栓位置，如果微导管不能通过颈静脉球或窦汇到达远端溶栓部位，可将导引导管导至另一侧颈静脉，以同样的方法把微导管送至溶栓部位，若双侧均不能到位，则放弃静脉途径介入溶栓治疗，改为钻孔上矢状窦溶栓术。介入操作应十分小心，切忌暴力操作，严格在透视下操作导管、导丝，须反复调整球管工作角度以确定导丝及导管位于静脉窦内，避免进入皮层静脉，以免造成静脉窦壁穿孔、撕裂或引流静脉破裂，引起颅内出血。对于本组重症CVST患者，通过影像学资料证实静脉窦闭塞较完全，颅内静脉侧枝循环多不够丰富，所以颅内压力较高，临床症状表现较重，出现昏迷、痫性发作，损及脑实质可出现肢体瘫痪、腰穿压力一般大于mmH20，若采用全身抗凝联合静脉溶栓治疗，多由于溶栓药物不能到达已经闭塞的窦内而疗效欠佳，本组重症患者中，其中22例不仅采用静脉途径介入溶栓治疗，还联合全身抗凝治疗，能在接触溶解窦内血栓的同时，又利用肝素可以增加静脉侧支循环的建立这一优势，使静脉淤滞迅速解除，降低颅内压，缓解临床症状，结果显示除1例死亡外，其他患者均临床症状消失，腰穿压力恢复正常，头MRV显示静脉窦再通良好，死亡病例是由于患者为直窦血栓形成闭塞，而微导管未能送至直窦内，造成直窦内血栓无法溶解，而出现意识障碍加重，死于脑干功能衰竭；对于伴有颅内静脉淤滞性出血的患者，虽然血管内介入使用尿激酶溶栓治疗，理论上有增加出血量的风险，但是，对于CVST的血流动力学研究显示，CVST病人发生脑出血的原因在于静脉窦的闭塞引起的脑静脉血液循环受阻，脑内静脉压力升高，造成脑组织水肿和缺氧坏死，当窦内压力过高时，就能够造成脑出血，多为静脉系统的渗血[12]，溶栓治疗使闭塞的静脉窦再通，降低了静脉性淤滞的严重程度，从而缓解了出血的原因，对于患者的总体预后是有益的[13]。本文中，有6例患者发病后均有不同程度的颅内出血，采用静脉途径介入溶栓联合全身抗凝治疗后，行头CT检查示颅内出血量未见增加，出院时血肿均吸收较为完全，未留下明显神经功能缺失。4.静脉窦内支架成形术：本文中所收集的病例，未发现有静脉窦狭窄，故未进行支架治疗。5.钻颅上矢状窦溶栓：采用经额钻颅上矢状窦插管法溶栓可以对窦内血栓进行机械性疏通，加大溶栓药作用面积，缩短溶栓时间，但手术创伤相对较大，且可发生导管插入的并发症，如硬脑膜静脉窦穿孔或留置导管的感染等；应用溶栓药物引起的出血也较为常见，包括颅内出血和颅外帽状腱膜下积液等。此方法作为静脉途径介入溶栓治疗失败的备选办法为宜。本文中，1例采取血管内介入溶栓治疗的患者，因微导管不能通过窦汇到达溶栓的位置，故采取此种方法溶栓，疗效较显著，但因使用尿激酶，肝素等药物，造成帽状腱膜下积液，予以穿刺引流后，逐渐好转。综上，尽早确诊CVST，并给予规范化治疗，仍是目前神经科医师所面临的首要问题之一。本文尝试将CVST患者根据症状体征、腰穿压力以及影像学资料分为轻症及重症，针对分型选用不同的方法个体化治疗，结果是有效安全的。参考文献[1]吴恩惠戴建平张云亭著.中华影像医学.北京：人民卫生出版社，.[2]BousserMG．Cerebralvenousthrombosis.nothing．heparin．orlocalthrombolysis?Stroke，，30：-.[3]deBruijnSF．StamJ．Randomized，placebo．controlledtrialofanticoagulanttreatmentwithlow．molecular．wightheparinforcerebralsinusthrombsis．Stroke，．30：-．[4]EinhauplKM，VillringerA，MeisterWeta1．Heparintreatmentinsinusvenousthrombosis。Lacet．．：．[5]周卫东，魏岗之．脑静脉窦血栓形成的临床特征和诊断.[J]．中华实用内科杂志，，5：—．[6]高培毅．颅内静脉和静脉窦血栓形成的磁共振影像诊断[J]．中国医学计算机成像杂志，，6(1)：57-61．[7]BruckerAB，Vollert—RogenhoferH，WagnerM，eta1．HepatreatmentinAcuteCerebralSinusVenousThrombosis：AretrospetiveClinicalandMRAnalysisof42Cases[J]．CerebrovascDis(1Ol5—)，，8(6)：—．[8]RenowdenS．CerebralVenousSinusThrombosis[J]．EurRadiol(S—)，，14(2)：—．[9]EinhauplKM，VillringerA，MeisterW，eta1．Heparintreatmentinsinusvenousthrombosis.Lacet．．：．[10]ScottJA.PascuzziRM．HallPV．eta1．Treatmentofduralsinusthrombosiswithlocalurokinaseinfuion：casereport．[J]Neurosurg．．68：．．[11]吉训明凌锋贾建平李慎茂缪中荣，等.多途径联合血管内治疗颅内静脉窦血栓形成[J].中华放射学杂志.1.（39）ChinJRadio1．January：89～90.[12]StolzE，GerrietsT，BodekerRH，eta1．Intracrania1．isafactorrelatedtoafavorableout







































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