产褥期静脉血栓栓塞性疾病的诊断与处理

刘芮汐漆洪波

作者单位：重庆医院妇产科

【摘要]静脉血栓栓塞性疾病是产褥期妇女严重并发症之一。静脉血栓栓塞性疾病包括深静脉血栓形成及肺栓塞两种。由于该病有潜在致死性，因此早期诊断和规范治疗是改善孕产妇妊娠结局的关键。现就产褥期静脉血栓栓塞性疾病的形成机制、诊断及治疗作一阐述。

【关键词]产褥期疾病；静脉血栓栓塞；治疗

妊娠期及产褥期，由于特殊的生理变化和血流动力学改变，静脉血栓栓塞性疾病（venousthromboembolicdisease,VTE）的发病率较非妊娠期大约高6倍[1]。在西方国家中VTE占孕产妇死亡原因的10%左右[2]。VTE相关的流行病学资料主要统计了有临床症状的患者，而忽略了无症状患者，因此，其真实发病率、流行病学特点和病死率难以准确评估[3]。国外多项研究显示，妊娠合并深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）的发生率为0.05%~0.20%[4-5]，国内研究数据显示为0.%[6]。妊娠合并DVT中大约1/3发生于产后[7]，43％～60％肺栓塞也发生在产后[8]。

（一）妊娠期及产褥期血流动力学与凝血系统改变

妊娠期血容量增加20%～%,同时静脉血管扩张、张力降低,使血流缓慢。纤维蛋白原的增高，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ增加，纤维蛋白溶解活性降低，游离蛋白S水平降低及获得性抗蛋白C活性增强，使孕妇血液处于高凝状态，子宫肌层、胎盘蜕膜等均含有丰富的凝血活酶，分娩时胎盘剥离、产伤及手术创伤，均可使凝血活酶大量释放，诱发外源性凝血。同时产褥期妇女长时间卧床、活动少及增大的子宫压迫等原因影响下肢静脉回流，使产褥期妇女发生下肢DVT的几率比非妊娠妇女增高。

（二）妊娠期抗凝系统生理性变化

抗凝系统包括纤溶系统、蛋白S、蛋白C和抗血栓素Ⅲ。为产后快速凝血止血，从妊娠中期开始几乎所有凝血因子均有不同程度增加，至分娩时达到高峰。凝血因子Ⅶ水平可超过正常值的10倍，纤维蛋白原在分娩时达到4～8g/L,凝血因子Ⅷ的水平为正常的1.0～1.3倍。同时,妊娠期某些抗凝血成分，如蛋白S和蛋白C的活性有所降低，其中蛋白S活性可降低50%～70%。随着孕周的增加，在纤溶酶原激活剂增加的同时，纤溶酶原激活物抑制剂Ⅰ型和Ⅱ型亦明显增加，致纤溶作用降低，导致高凝状态加重。妊娠期抗凝系统上述变化导致孕妇血液处于一种生理性高凝状态。

（三）遗传性血栓形成倾向

遗传性血栓形成倾向是导致孕产妇血栓栓塞及不良妊娠结局发生增多的主要原因之一。其不良妊娠结局有复发性流产、妊娠中晚期胎儿死亡、死产、早产、严重的胎儿发育受限、严重的子痫前期、胎盘早剥、胎盘梗死等。遗传性血栓形成倾向是发生于一组常染色体显性遗传患者，包括抗血栓素Ⅲ缺陷症、凝血因子V基因Leiden突变、遗传性蛋白C和蛋白S缺陷症、活化蛋白C辅助因子-Ⅱ缺陷症、凝血酶原基因GA突变、异常纤维蛋白原血症、家族性富含组氨酸糖蛋白增多症、抗磷脂综合征、遗传性高同型半胱氨酸血症等。

（四）获得性血栓形成倾向

高龄孕产妇(年龄＞35岁)、肥胖、吸烟、多产、产后出血使用止血药及输血、妊娠期高血压疾病、围产期心肌病、过度增大的子宫(羊水过多、合并子宫肌瘤)、剖宫产(尤其是急诊剖宫产)、长期制动，心功能不全及下肢静脉曲张等均为潜在的危险因素。目前孕产妇发生VTE被认为是一个多病因性疾病，可能是上述危险因素综合相互作用的结果。

（一）临床症状

产褥期VTE多在产后l～2周发病，最迟可达6周。DVT常见临床症状为肢体肿痛、活动受限、浅静脉扩张，有时伴有发热和肢体颜色的改变，以左下肢为主。而孕妇下肢生理性肿胀多发生在妊娠第6～9个月，在妊娠期间较常见，产科医师应高度警惕妊娠期及产褥期妇女单侧肢体（尤其是左下肢和腹股沟区）的水肿、疼痛等症状，及时进行客观的影像学检查以排除或明确VTE的诊断。DVT引起的肺栓塞多表现为呼吸困难、胸痛、束胸感、咳嗽等。

（二）D-二聚体检测

纤溶酶对纤维蛋白的降解产生多种复合物，其中D-二聚体是纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性标志物，故血浆D-二聚体水平检测是反映机体新鲜血栓形成或纤溶系统亢进的指标。孕妇血浆D-二聚体水平随着妊娠的进展渐增加，孕13～20周期间，25%的孕妇血浆D-二聚体0.5mg/L，孕36周后几乎均0.5mg/L，产后可达正常的1～10倍[９]，故妊娠期血浆D-二聚体水平检测的假阳性率较高，但其阴性预测值较高。血浆D-二聚体0.5mg/L结合静脉彩色多普勒超声检查有助于正确诊断，其含量＜0.5mg/L可基本排除急性肺栓塞和DVT，对非孕人群的DVT诊断也有一定价值。故临床上将D-二聚体检测作为DVT与肺栓塞筛查指标。但D-二聚体水平检测正常也不能完全排除VTE。因此，不能将其单独用于诊断或排除妊娠合并VTE。

（三）超声检查

目前彩色多普勒超声血流图像基本取代了静脉造影，成为DVT可疑病例首选的检查方法。可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓，但对孤立的腓静脉及髂静脉血栓检查阳性率较低。常采用压迫超声(







































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