运用附子组方治疗慢性肾脏病

　　

慢性肾脏病以肾阳虚多见，故温补肾阳是中医治疗慢性肾脏病的常用治法，温补肾阳多用附子、杜仲、淫羊藿等药。

附子偏于温燥，以祛寒见长。现代药理研究提示，附子主要化学成分是多种生物碱，其中以鸟头碱、次乌头碱、中乌头碱为主，附子有扩张肾血管，增加肾血流量的作用。用附子组成治疗肾病综合征使撤停强的松后复发率明显降低，临床缓解率大大增加。有报道用大黄、附子配伍；可以扶阳降浊，有降低由于肾功能衰竭所致血中尿素氮及肌酐升高的作用。

杨洪涛-天津中医院专家主任医师、肾内科主任。世界中医联合会肾脏病专业委员会常委兼秘书长、中国中西医结合肾病专业委员会常务委员、《中国中西医结合肾病杂志》常务编委、天津市中西医结合肾病专业委员会主任委员

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杨洪涛：运用附子组方治疗慢性肾脏病

杨洪涛，主任医师，硕士生导师，从事临床、教学、科研、多年，笔者在临床侍师过程中，受益匪浅，现将老师运用附子组方治疗慢性肾脏病的经验介绍如下，以飨同道。

1、肾脏病病因病机由于慢性肾脏病有轻重，其病机较为错综复杂，可以说是虚实互见、寒热错杂。在内脏方面主要涉及肾、脾，严重时可波及肝、肺以及三焦、膀胱。在病邪方面有寒湿、邪热、痰浊、瘀血等。故其治疗当审证求因，辨iiE施治。

2附子及其常见配伍

附子…为毛茛科多年生草本植物乌头的旁生块根的加工品。因其附生于母根乌头之上，如子附母，因而得名附子。张景岳将其与人参、黄芪、大黄一起并称为“药中四维”，和大黄共为“乱世良将”。附子味辛、甘，大热燥烈，有毒，主人心、肾、脾经。李时珍在《本草纲目》L21中对附子有详细的阐述，并引虞博见解云：“附子秉雄壮之气，有斩关夺将勇，能引补药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药人血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠里，以驱除在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿”。附子，其性甚猛烈，拨乱反正，有斩关夺将之勇，可作“乱世之良将”之比。《本草纲目》称附子治三阴伤寒，阴毒寒疝，中寒中风，痰厥气厥，柔痉癫痫，d,JL慢惊，风湿麻痹，肿满脚气，头风，。肾厥头痛，暴泻脱阳，久痢脾泄，寒疟瘴气，久病呕哕，反胃噎膈，痈疽不敛，久漏冷疮。合葱涕，塞耳治聋。可见附子应用之广泛。

老师常用于与附子配伍的药有干姜、甘草、生地、熟地、桂枝、麻黄、芍药、白术、人参、大黄、磁石等。

其中干姜、甘草可解附子毒；生地可减附子燥性，磁石可引附子药性向下温阳。有报道大黄与附子配伍治疗肾功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病肾病其治疗组明显优于~,-l-照组。

3附子在慢性肾脏病中的应用指征

附子证：神疲，面色白，精神萎靡，嗜卧欲寐，畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷；尿清，便溏等。

附子脉：脉微弱，沉伏，细弱，或脉突然浮大而空软无力。肾阳虚以尺脉为鉴定要点。

附子舌象：凡舌质淡或淡红、黯淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑者，即舌无热象者，均为附子的使用指征。老师着重指出应用附子临床只需抓住以上～二指征，即可放手使用，不必一一俱全。

4辨证治疗随证加减

慢性肾脏病一般存在本虚表实，故临床上治以扶正、祛邪为主；继以调中疏利三焦，复原调摄。本文主要讲述附子随各证型不同而配伍其他药物治疗慢性肾脏病，分述如下。

4．1扶正益气温阳。正虚是慢性肾脏病之本，其正虚较常见者有脾肾阳虚和肝肾阴虚两方面。本文主要讲述脾肾阳虚。阳气衰微不能化气行水，水邪泛溢为患。临床表现为畏寒恶风，手足不温，甚至四肢厥逆，亦有仅背部恶寒或腰部痰困者，双下肢水肿，舌质淡嫩，脉沉微无力。故予真武汤以温肾阳，散水气。方中以熟附子温振肾阳，肾阳充则水得以化，阴寒去则水得以消。而熟附配生姜，于主水之中寓有散水之功，配茯苓、白术培土健脾，则于制水之中有利水之意，芍药和血滋阴，配附子养筋脉止动。如汪苓友言：“真武汤，专治少阴里寒ting水，君主之药当是附子一味，为其能走肾温经而散寒也……”。

4．2达邪降浊通便宜肺化瘀邪实是慢性肾脏病之标，邪实不去，气机壅滞，水谷精微失于输化，必致正气日衰而病渐趋恶化，故达邪外出也是治疗本病重要的一环，可随证施治。(1)大便秘结：表现为腹部胀满，大便秘结，干涩难下，甚至数日不解，舌苔黄厚或粗白者，可用降浊通腑之品，大黄当为首选，其苦寒味厚，直人胃肠，通腑泻下。据现代药理研究，大黄有降血中尿素氮和肌酐，并使血中必需氨基酸升高，有利于肾功能改善的作用。(2)小便不利，水液不行：主要为尿量减少，24h总尿量在mL以下，甚至点滴难出，颜面四肢浮肿，甚至全身水肿。此多因脾失转输水液，肾失施化，膀胱气化不行所致，以化气利水为主，首选五苓散，加大腹皮、车前草，肾气不足者加川牛膝、制附子。(3)不汗出，皮肤瘙痒，脉多沉弦者：此为水湿浊邪阻于腠理，玄府不畅，肺失宣肃所致，可运用宜肺发汗之法，往往奏效，宜予辛温宜散之品，如紫苏叶、防风、荆芥等以宣肺发汗散邪，且通利下焦水道，给病邪以出路，自可达邪外出。(4)兼有血瘀证：多有腰部刺痛，胸胁时痛，舌质黯紫，或舌上有紫纹、紫斑、脉多沉涩者，可酌用活血化瘀之品，首选丹参、赤芍、牛膝，此3味药合用，活血化瘀，且有养血和补益肝肾之作用。

4．3调中辛开苦降疏调三焦慢性肾脏病患者多恶心呕吐，脘腹胀闷，食欲减退，舌苔多厚腻。多因病延日久，脾胃俱虚，寒湿邪热等浊邪干犯中焦，气机阻滞，纳化无能所致。治当辛开苦降。常用干姜、陈皮、砂仁、黄连。中焦有病邪阻隔，久之必影响上焦和下焦的气机交通升降，故在凋中的同时必须通调三焦气机，三焦气机得复，病情趋于好转有望。老师常用小柴胡汤，去大枣之甘腻滞中留邪，与以上调中药物同用，相辅相成，相得益彰，用于慢性肾脏病患者中焦邪蕴明显，每每有效。

4．4复原亦调亦补调摄适宜慢性肾脏病毕竟非短时间能显效和向愈，故在临床中，如患者通过以中医为主的治疗收到较好的疗效，其主要理化检验指标已接近正常，或已达到正常，医者仍不能放松继续治疗，这时治疗的大法原则，应根据患者的病情体质，分析其邪正消长之势，采取亦调亦补的办法。老师在达邪方面通常用以下各类药物：清热用柴胡、黄K-、金银花、连翘等；利湿用四苓汤、车前草、石韦等；化瘀用丹参、川芎、泽兰、蒲黄等；泄浊用大黄、炒积实等；益气用人参、党参、黄芪等；温阳用制附子、干姜、肉桂、鹿衔草、淫羊藿等；补肾用沙苑子、菟丝子、怀牛膝、杜仲；健脾用四君子汤、黄芪、芡实、薏苡仁等，可随证取用。

5病案举例

龚某，年3月7日初诊。镜下血尿10余年，平时间断中西医治疗，病情时有反复。尿常规：BLD+～+++，近日复查尿常规：B++，P±。刻诊：畏寒肢冷，腰膝酸软，乏力，尿量可，大便调，舌体胖大，边有N-痕。舌淡紫黯苔薄，脉细，双尺沉弱无力，BP：1l0／80mmHg。老师辨证当属以肾阳虚为主，兼有血瘀。治以温补肾阳兼活血化瘀，药用：柴胡15g，黄芩lOg，石韦15g，白茅根30g，生侧柏30g，茜草30g，仙鹤草30g，丝瓜络20g，清风藤l5g，淫羊霍30g，杜仲15g，附子(先煎)15g，丹参30g，地龙15g，三七(冲)1．5g，甘草15g。水煎服日l剂，l周后复查口苦，腹胀，余同前，舌淡苔滑，舌边齿痕，脉细，双尺无力，BP：／80rnmHg，尿常规：BLD+，P±，RBC20个／IxL。处方前方去白茅根，加白花蛇舌草30g，附子(先煎)改25g，水煎服日1剂，l周后诸症减轻，唯觉咽部不适，尿量可，大便时溏，舌红苔薄黄，脉细，双尺渐有力，BP：／85mmHg，处方：前方去杜仲，附子(先煎)改35g，加生地30g。连续服用l4剂后，患者症状基本消失，复查尿常规尿潜血4-，患者续服上药2周后查尿潜血转阴，后续间断看门诊2个月，至今未见复发。本案辨证要点在久病且怕冷，舌胖有齿痕，脉双尺沉弱无力，此为肾阳虚之证，故用温肾之剂而有效。

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