人工髋关节置换术后深静脉血栓诊治的研究进

文章来源:下肢深静脉血栓形成   发布时间: 2021-3-31 21:05:41   点击数:
  

人工髋关节置换术后深静脉血栓诊治的研究进展

肖扬,伍旭辉,伍群

(医院骨科,湖南娄底)

摘要:骨科手术围手术期的深静脉血栓的发病率一直在上升,尤其是人工髋关

节置换术后下肢深静脉血栓形成时常发生,给患者带来极大的痛苦和额外的经济负担,笔者总结了人工髋关节置换术后深静脉血栓形成诊治的相关文献,和同道作进一步探讨。

人工髋关节置换是临床上治疗晚期骨关节炎、类风湿关节炎及高龄股骨颈骨折或各种原因引起的股骨头坏死终末期病变等关节疾患有效的方法,而下肢深静脉血栓(DeepVeinThrombosis,DVT)是此手术术后常见的并发症之一,因其最终可能导致肺栓塞,致残、致死率极高,因此越来越被人们所重视。目前关于人工髋关节置换术后DVT的诊断及治疗的研究屡见不鲜、层出不穷,是骨科领域的热点问题。本文就人工髋关节置换术后深静脉血栓的诊治进展综述如下。

1.DVT在人工髋关节置换术后的发生率及发生机制

据国内外文献报道若不采取任何措施予以预防,关节置换手术后下肢DVT发生率为18.1%-40%,致命的肺栓塞发生率为0.2%-5%[1-2]。DVT高发期为手术后前19天[3];手术后30天高危人群DVT的发生率仍有1.18%[4]。人工髋关节置换术后DVT高风险人群约12%,中等风险人群约84%,低风险人群约4%[5]。因此,术后诊断和治疗DVT已成为骨科医生围手术期最为重要的一环

[6]。

DVT的发生机制目前认为主要有以下三个方面:静脉血流淤滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态[7]。(1)静脉血流淤滞:骨折、软组织损伤、失血,术中体位及麻醉均易导致静脉淤滞;(2)静脉内膜损伤:在全髋关节置换手术(totalhip

anhroplasty,THA)术中,过度屈伸关节、牵拉挤压软组织,均可导致静脉内膜损伤,继发形成凝血块;(3)血液高凝状态:创伤和髋关节置换术后抗凝因子的改变、纤溶系统的异常均能促使静脉内血栓的形成,血管内血栓脱落沿血液回流,经右心系统进入肺动脉,引起肺动脉栓塞。

2.DVT的诊断

DVT的诊断目前不能单纯依靠临床表现来判定,因为大约有50%的患者缺乏临床表现[8],所以仅凭临床症状和体征进行诊断其实并不准确和可靠。姚世新等[9]提出,深静脉血栓的诊断更主要依靠辅助检查来完成。

2.1DVT的临床表现

DVT分为有症状型和无症状型,有症状型DVT主要的临床表现包括下肢肿胀,皮肤青紫,局部深处触痛,浅表静脉显露或曲张以及足背屈曲性疼痛。DVT发展最严重的临床特点和体征即肺栓塞,死亡率高达9%-50%[10],绝大多数死亡病例是几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的DVT多见于术后、外伤、癌症晚期、昏迷和长期卧床的病人[11]。绝大多数患者无明显临床症状,有大约2/3的DVT患者出现漏诊,因此先进的辅助检查具有重要的临床意义。

2.2DVT的辅助检查

DVT的诊断目前主要是通过影像学筛查、D二聚体测定血液高凝状态和血液流变学进行诊断。

1)静脉造影为诊断DVT的“金标准”[12],其原理是在患肢静脉内注射血管造影剂,然后在X线下扫描,当出现血管闭塞或中断、充盈缺损等一系列影像学表现时,即可诊断为深静脉血栓形成。但由于是有创检查,费用昂贵,繁琐,不易被患者接受。

2)彩色超声多普勒血流探测,操作简便、无创、价廉,且仪器可移动,可在床旁或急诊室检查,敏感性为80%,特异性为98%,准确性为97%,其阳性预测值为67%,阴性预测值为99%,是最常用的检查诊断方法[13]。

3)加压超声成像:其原理是将探头压迫在患肢血管上,当出现静脉不能被压迫或血管腔内无血流信号,则为DVT的特定征像。优点为准确率高,属无创检查、费用低,缺点是对于腓静脉或无症状型DVT阳性率不高[14]。

4)血浆D二聚体的检测:血浆D二聚体是交联纤维蛋白的降解产物,血栓形成前和形成后血浆中D-Dimer水平会升高,所以髋关节置换患者术后动态监测D-Dimer血浆中的浓度能够前瞻性预测深静脉血栓的发生。D二聚体是血栓形成的敏感标志物,假阳性率高、特异性低,但阴性预测值极高(阴性可排除),而广泛用于DVT的筛查诊断。血液流变学的结果有助预报疾病的发生发展[15]

5)DVT血液流变学诊断标准是由Rabinov和Paulin提出来的:(1)恒定的充盈缺损;(2)正常充盈的静脉突然中断;(3)静脉主干不显影;(4)侧枝循环的建立。分类:根据下肢血栓的部位将血栓分为中央型、周围型和混合型血栓。中央型血栓(髂-股静脉血栓形成,亦称近端DVT)是指包括腘静脉及以上的血栓。周围型深静脉血栓是指腘静脉以下的血栓(亦称远端DVT),包括小腿肌肉静脉丛血栓形成和小腿深静脉血栓形成。混合型深静脉血栓形成(全下肢深静脉血栓形成)即周围型和中央型血栓同时存在。除了上述辅助检查以外,还有放射性同位素检查、阻抗体积描记测定等,均有助于DVT的诊断,但其诊断效果需进一步验证。

对于DVT患者,一旦出现突发性呼吸困难胸闷胸痛咯血低氧血症;不明原因的急性右心衰竭或休克;肺动脉瓣区收缩期杂音、P2音亢进。应高度怀疑肺栓塞的可能。肺动脉造影是肺栓塞最终诊断的“金标准”,准确率为95%,但患者处于紧急状态下不易做此项检查;而螺旋CT肺动脉造影(

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