预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议

一、概述

（一）本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。

（二）深静脉血栓形成

血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。

（三）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）

指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。

（四）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）

DVT和PTE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为VTE。

（五）导致静脉血栓的因素

静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。

（六）静脉血栓形成的后果

血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的VTE，少数可能发展为致死性PTE。

（七）国内骨科尚未广泛开展DVT预防的原因

1.常将DVT当作一般的术后反应，认为DVT发生率低而未加以重视。

2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。

3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生DVT和PTE所需较高的额外费用。

4.对DVT和PTE所带来的危害认识不足。

5.国内尚无预防骨科大手术后DVT的指导原则。

二、流行病学研究

（一）骨科大手术后DVT的发生率DVT的发生率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。第六届ACCP报道了外科（骨科）患者VTE的危险分级（表1）。

2．VTE的危险因素

VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因GA突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。

VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。

三、DVT与PTE的诊断

约50%～80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。

（一）DVT的诊断

1．有症状和体征的DVT临床特点

（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。

（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。

（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。

Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。

Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。

（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。

（5）血栓脱落游走可致PTE(见后)。

2．静脉血栓形成的辅助检查

可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：

（1）加压超声成像( 　　

（2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PTE所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。

（3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型PTE病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。

2.PTE的辅助检查

可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：

（1）胸部X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。

（2）血气分析：PTE通常伴有低氧血症，但超过20％的患者动脉血氧分压正常。

（3）心电图：PTE患者可有右心室负荷过重的心电图表现（SⅠQⅢTⅢ图形，Ｖ1～V3导联Ｔ波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关，且各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。

（4）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的PTE诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。通气显像则使用包括81mKr、DTPA、Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。

（5）螺旋CT肺动脉造影（







































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