热点文章杜丽苹Cockett综合征

作者:杜丽苹(郑州医院)李彦州(郑州医院)温志国(郑州医院)李晓健(郑州医院)赵松峰(郑州医院)胡灵(郑州医院)梁德安(郑州医院)李文明(郑州医院)

Cockett综合征（Cockettsyndrome）是髂静脉受压和/或腔内粘连引起的下肢静脉回流障碍性疾病。本病与下肢深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）的发病关系密切，后者可并发肺栓塞而危及患者生命，或遗留深静脉血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS）使患者处于病废状态。我院自年10月～年9月对收治的85例Cockett综合征并发深静脉血栓形成患者进行了导管直接溶栓（catheter-directedthrombolysis，CDT）、球囊扩张、支架置入术，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

85例患者，男34例，女51例，年龄19～79岁，平均62岁。发病时间1天～14天，平均5天。病变位于左下肢83例，右下肢2例。妇产科手术后21例，骨科手术后30例，癌症患者9例，外伤后制动3例，不明原因21例。患肢股三角区压痛81例。全部病例均行血管彩色多普勒超声检查，68例行CT静脉血管成像检查。

1.2纳入、剔除标准

纳入标准：⑴年龄18～80岁；⑵Cockett综合征并初次发生的髂股静脉血栓形成；⑶病程≤14天者，彩超示深静脉内有低回声充填者；⑷患者同意手术并签署自愿同意书者；

剔除标准：⑴病程大于14天者；⑵髂静脉无受压者；⑶存在抗凝溶栓禁忌者；⑷严重肾功能不全者；⑸肿瘤晚期患者，预期寿命小于3个月者；

1.3治疗方法

⑴患者取俯卧位，预先患侧足背静脉留置套管针头。腘静脉处消毒铺巾后，自留置针推注造影剂，在造影路径下，自腘窝处经皮穿刺腘静脉；如腘静脉血栓形成，路径不明，则在超声引导下穿刺；穿刺成功后，置入5F血管鞘，超滑导丝引导下插入造影导管，造影了解血栓范围，根据血栓长度选用10～50CM有侧孔的导管，尖端位于血栓近心端；

⑵放置静脉滤器者取仰卧位，健侧股静脉或颈静脉穿刺，下腔静脉造影定位后，肾静脉平面以下放置滤器，导丝导引下导管逆行插入对侧静脉血栓内；如因髂静脉狭窄，无法导入者改行同侧腘静脉置管；

⑶术后经溶栓导管持续灌注尿激酶60万单位/天，期间可根据造影结果外撤导管，但勿使导管侧孔外露。同时皮下注射低分子肝素钠U，每12小时一次，每2-3天监测血常规及凝血功能，及时调整剂量；配合活血化瘀药物如血塞通、血栓通等静脉点滴，静脉活性药物地奥司明，中晚随餐口服，应用抗菌素预防导管感染。

⑷5～7天后根据症状缓解情况，经导管造影了解血栓溶解情况，若髂静脉存在受压病变，狭窄程度＞70％，先行球囊扩张，扩张后置入支架，球囊直径10～12mm，支架直径12～14mm。

⑸术后患肢足背应用尿激酶3天，每天20～40万U，皮下注射低分子肝素钠U，每12小时一次，后改口服华法林抗凝，调整国际标准化比值（INR）在2.0～2.5之间，疗程大于1年以上。停止溶栓后加用循序压力治疗并穿着医用弹力袜。

2结果

85例患者中共置入永久滤器6例，CDT治疗后髂静脉的平均通畅率为67.2％，其中单纯球囊扩张36例，联合支架置入49例，技术成功率％。所有病例均未发生症状性肺栓塞，无出血及死亡病例。腔内治疗后1周测量双下肢等位周径（髌上缘15cm、髌下缘15cm）患侧与健侧相差均在1cm以内。

随访79例（92.94％），其中67例行血管彩超检查，12例行CT血管成像检查。随访时间6月～24月，平均18.3月，1年6个月平均通畅率为94.94％（75/79）。下肢深静脉血栓复发4例（5.06％），其中2例为滤器置入术后患者，经再次置管溶栓后血栓消融。症状体征情况：静脉性跛行患者24例（30.38％），需坚持穿着医用弹力袜；患肢不同程度肿胀41例（51.9％），坚持口服地奥司明片及穿着医用弹力袜；足踝皮肤色素沉着5例（6.33％）；患肢浅静脉曲张4例（2.21％）；无并发皮炎、浅静脉炎及溃疡病例。

3讨论

随着CT、DSA等检查方法在临床的广泛应用，对Cockett综合征的认识和诊断率逐渐提高，由于下肢静脉回流障碍，故容易并发下肢深静脉血栓形成。有研究表明，左侧髂静脉血栓形成约50％与Cockett综合征有关。CDT是目前公认急性髂股静脉血栓形成的首选治疗方法，具有较高的血栓溶解率，可以有效地保护瓣膜功能，降低PTS的发生率。但是对于合并Cockett综合征患者，却难以解决静脉受压、腔内粘连问题，这恰恰是造成血栓再形成的重要因素，也是导致下肢淤滞性皮炎、溃疡等后遗症的根源。因此，联合腔内血管成形术解除近心端梗阻是取得临床疗效的关键。

3.1球囊扩张的要点：下肢动脉球囊扩张的指证已达成共识，但是对下肢静脉的球囊扩张则经验尚少。髂总静脉重度狭窄或闭塞是下肢深静脉严重的流出道梗阻，若流出道梗阻不解除，腔内溶栓就不能得到最佳效果，髂静脉的PTA是解除髂静脉梗阻的主要方法。我们的经验：既要重视近心端流出道，即髂总静脉，又要重视远心端流入道，即股静脉至髂外静脉段，先用直径10～12mm的球囊对流入道和流出道扩张。由于静脉壁薄弱，扩张的压力及时间也因人而异。髂静脉严重狭窄或闭塞患者，由于盆腔侧支静脉开放，且有些侧支较粗并与下腔静脉交通，导丝极易进入侧支静脉，误认为是髂静脉，因此分辨侧支静脉和原管道、导丝选入闭塞的髂静脉是技术难点，决定治疗的成败。

3.2支架治疗的指证：Cockett综合症是下肢深静脉血栓形成非常重要的致病因素，必须处理，是能否治愈DVT的关键。对于左髂总静脉球囊扩张后是否置入支架，目前认识不一。国内介入专家认为不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压，经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞，股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄建议置入支架。我们认为，CDT治疗后，髂静脉再通率小于30％或受压导致狭窄大于70％，均应常规行腔内成形术，联合置入支架较单纯球囊扩张对保持髂静脉通畅率、减少血栓复发更有效。但支架置入长度一定要覆盖病变的两端，且近端进入下腔静脉的长度不宜超过1cm，以免支架影响对侧髂静脉血流。

3.3后续治疗：Cockett综合征并发深静脉血栓形成的治疗决不是一个简单的问题，如何保持腔内治疗后远期通畅性和降低后遗症的发生是治疗的难点。有文献报道单纯左髂静脉支架1～3年的1期通畅率为61％～％，本组治疗后1年6个月髂静脉平均通畅率为94.94％，于此报道相似。但是仍有近1/3患者存在静脉性跛行、51.9％患者存在不同程度肿胀。因此我们认为：有效的、尽可能长的抗凝治疗是保持远期通畅性、防止血栓复发的关键，同时积极应用静脉活性药物、循序气压等治疗，以及穿着医用弹力袜及坚持做静脉体操2年以上，促进下肢静脉血液回流，缓解下肢静脉高压，改善静脉功能。

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