CT静脉造影显示下肢深静脉血栓分布的临床

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文章来源：《介入放射学杂志》,,28：-

作者：周星帆，周文珍，王利伟，杨春霞，殷信道，卢铃铨，王书智，顾建平

深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）在下肢静脉各段均可能发生，但发生率不同。CT静脉造影（CTvenography，CTV）可清楚显示下肢静脉各段血栓。本研究收集本中心临床明确诊断为下肢DVT患者CTV和DSA检查资料，探讨CTV显示DVT在各段下肢静脉分布的临床价值。

1材料与方法1.1一般资料收集年1月至年6月间临床明确诊断为下肢DVT住院患者CTV和DSA检查资料。患者纳入标准：①经DSA诊断为DVT；②CTV诊断有下肢DVT。排除标准：①CTV图像不足以满足诊断要求；②DSA和CTV检查间隔时间＞3d。共例患者纳入本研究，其中男45例，女60例；年龄20～89岁，平均53.6岁。1.2CTV检查患者检查前禁食＞4h，第2代双源CT机（德国Siemens公司）行间接法CTV——经肘静脉注射非离子对比剂碘海醇（mgI/mL，2mL/kg体重，速率为3.0～4.0mL/s）。下腔静脉设定对比剂自动跟踪触区，确定触发阈值为HU；延迟s时，下腔静脉密度如果达不到确定阈值，手动触发扫描。采用大螺距扫描技术，扫描参数：管电压kV，管电流mAs，旋转0.33s/转，螺距2.5mm，重建层厚3.0mm，重建层间距1.5mm，B30f软组织算法重建。1.3DSA检查CTV检查后3d内行DSA检查和介入治疗，采用AztisDSA一体机（德国Siemens公司）。患者仰卧位，先行顺行性分段下肢静脉DSA检查（高压注射器经患侧足背静脉注射40%碘海醇50mL，速率1.0mL/s，对两侧DVT则双侧足背静脉分别注射对比剂），随后97例经股静脉或腘静脉穿刺，注射40%碘海醇30～60mL作DSA检查，另8例因有介入禁忌证或不接受介入术，未作髂股静脉DSA检查。1.4统计学分析采用SPSS17.0软件作统计学分析。分别由CT室和DSA室各1名副主任医师，根据盲法对影像学表现作出CTV和DSA诊断。χ2检验法对比CTV和DSA所显示的下腔静脉，两侧髂外静脉、股浅静脉、腘静脉、髂内静脉、股深静脉内血栓形成，P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1下肢DVT表现CTV显示例患者中DVT在双下肢11例，左下肢71例，右下肢23例。CTV轴位图像显示血栓为类圆形低密度影，边缘可见高密度对比剂（图1①②）。重建图像上，范围较小血栓表现为局部低密度充盈缺损，范围较大则血栓表现为静脉内细长条状充盈缺损或相对低密度影（图1③④⑤），部分病例静脉管径可不同程度扩大，部分病例显示有侧支血管形成。2.2下肢DVT分布CAV和DSA检查显示DVT在下肢各段静脉中分布见表1。DSA未能显示20处髂内静脉血栓（图1⑥⑦）和31处股深静脉血栓（图1⑧⑨）；CTV显示髂股静脉血栓近心段、下腔静脉血栓（图1⑩）及两侧肾静脉是否受累比DSA更清晰；CAV和DSA对下腔静脉血栓诊断差异无统计学意义（P＞0.05），对双侧髂外静脉、双侧股浅静脉、双侧腘静脉血栓诊断差异均无统计学意义（P＞0.05），对双侧髂内静脉、双侧股深静脉血栓诊断差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。2.3其它CT表现左髂静脉受到右髂动脉压迫43例（图1??），受压程度56%～%，平均（78.06±16.12）%；右股静脉受到增大淋巴结压迫2例，左股静脉受到增大淋巴结压迫2例（图1??）；腘窝区域膝关节积液或腘窝囊肿压迫腘静脉2例。3讨论临床上下肢DVT治疗多采用介入方法。DSA检查过程中可进行治疗并能动态观察血流情况，因此成为下肢DVT诊断“金标准”［1-3］。经患侧足背静脉注射对比剂行顺行性下肢静脉DSA造影为无创性，对比剂经血流逐段显示静脉，但对非经足背静脉汇入血流的下肢静脉，则显示欠满意或不能显示。穿刺法髂股静脉DSA为微创性检查，在顺行性下肢静脉造影结果基础上进行，针对性较强，对疑似病变静脉和主要下肢静脉作造影。髂内静脉和股深静脉不在足背静脉汇入血流范围，因此DSA对这部分静脉内血栓常显示欠清楚或漏诊。由于CT检查具高分辨率，CTV可清楚显示这些节段静脉内血栓［4-6］。DVT原因复杂，静脉阻塞引起血流缓慢是其主要因素之一，还有就是静脉内膜损伤。下肢DVT局部血栓可向远心端，也可向近心端蔓延，进展为广泛血栓。本研究观察到局部血栓好发在左髂总静脉分叉处、腹股沟区和腘窝区，这是因为这些部位静脉易受压，并可能伴有静脉内膜损伤。左髂总静脉分叉处好发血栓，与髂静脉受压综合征有关，这一观点被广泛接受，可以解释左侧下肢DVT发生率比右侧明显高的原因［7］。股静脉在股三角区，局部相对狭窄，腹股沟淋巴结增大和局部炎症水肿等会对股静脉造成压迫，且并行的股动脉搏动和髋关节运动，可能造成静脉内膜损伤；腘静脉在膝关节后方，易受到膝关节骨质增生、关节积液、关节囊病变等压迫及膝关节屈曲影响。因此，下肢静脉局部血栓也好发于这两处。肺动脉栓塞的主要原因是下肢DVT血栓脱落［8-9］，下腔静脉放置静脉滤器可有效防止肺动脉栓塞发生［10-11］。部分肺动脉栓塞患者在下肢DSA检查未发现DVT，可能在于血栓发生在髂内静脉、股深静脉而难以诊断，也可能下肢静脉仅有的局部血栓已完全脱落或血栓根本不是来自下肢静脉。顺行性下肢静脉DSA通过足背血管穿刺注射对比剂，对比剂由静脉远段逐渐充盈近段，髂内静脉和股深静脉充盈欠佳时诊断血栓是否存在较困难，这是漏诊、误诊髂内静脉、股深静脉血栓的主要原因。CTV能明确诊断髂内静脉、股深静脉血栓，清楚显示下腔静脉血栓是否蔓延累及两侧肾静脉。因此，DSA检查和介入治疗前对复杂病例或诊断有困难病例行CTV检查，有较大价值。综上所述，CTV可清楚地显示下肢各段静脉血栓形成，包括DSA难以诊断的髂内静脉、股深静脉。下肢局部血栓形成好发于左髂总静脉分叉处、腹股沟区和腘窝区，这是因为这些部位静脉易受压。CTV可为介入治疗方案制定提供帮助。

参考文献（略）

（收稿日期：-01-16）

（本文编辑：边佶）

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