干货深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

文/中华医学会外科学分会血管外科学组

深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venousthroboembolism，VTE)。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。为提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。

一、流行病学和危险因素

目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。

表1DVT的原发危险因素

原发性因素

抗凝血酶缺乏

先天性异常纤维蛋白原血症

血栓调节蛋白(thrombomodulin)

高同型半胱氨酸血症

抗心磷脂抗体

纤溶酶原激活物抑制剂过多

凝血酶原A基因变异

蛋白c缺乏

V因子Leiden突变(活化蛋白

c抵抗)

纤溶酶原缺乏

异常纤溶酶原血症

蛋白s缺乏

Ⅻ因子缺乏

表2DVT的继发危险因素

继发性因素

损伤／骨折

脑卒中

高龄

中心静脉插管

下肢静脉功能不全

吸烟

妊娠／产后

Crohn病

肾病综合征

血液高凝（红细胞增多症，Waldenstrom巨球蛋白血症）

血小板异常

手术

制动

恶性肿瘤化疗

肥胖

心功能衰竭

长途旅行

口服避孕药

狼疮抗凝物

人工材料

二、DWIF的临床表现

1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。

2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：

Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。

Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。

后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome，PTS)。

血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。

三、DVT的诊断

(一)DVT的辅助检查

1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对无症状DVT的敏感性差，阳性率低。

2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(99％)。急性DVT，D－二聚体大于g／L有重要参考价值。

由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D－二聚体也可大于g／L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。

3．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％～97％，特异性保持在94％～99％。高度可疑者，如阴性应每日复查。

结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。

4．放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对DVT诊断是有价值的无创检查。

5．螺旋CT静脉造影(







































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