科室篇骨科围手术期防治静脉血栓的临床

　　

前言：

深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)是静脉疾病中的难治之症，多发生在创伤及术后卧床患者中。深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常的凝结好发于下肢。人体的大血管就好比“高速公路”，血栓会沿着“高速公路”一直到肺部，造成患者发生肺血栓塞（PTE），严重的可能导致死亡。而另一些患者不能幸免慢性血栓形成后遗症的发生，造成长期病痛影响生活和工作能力。DVT是肺脑栓塞栓子的主要来源，一旦发生给患者带来严重的身心痛苦，甚至可因严重肺脑栓塞而危及生命[1]。据文献报道[2～6]，近10年本国全髋置换术后的DVT患病率为10%～70%；膝关节置换术后为50%～72%；髋部骨折后约45%。由于各类骨科大手术不断增多,故DVT的患病率亦将越来越高

一、深静脉血栓（DeepVenousThrombosis，DVT）流行病学

　　美国心脏协会统计：每年万名美国人发生DVT（1％），为仅次于心血管和脑血管发病率的第3位最常见的急性血管疾病。我国每年数百万例骨科大手术患者中约50％出现DVT，其中20％出现有症状的肺动脉栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）。深静脉血栓发生率：脊髓损伤75％，全膝关节置换60％，髋部骨折手术53％，股骨颈骨折50％，全髋关节置换42％，股骨干骨折45％，骨盆骨折40％。

二、静脉血栓形成及常见部位

　　（一）DVT形成的病理生理学

　　年Virchow假设静脉内凝血三要素：静脉壁损伤、静脉血流滞缓、血液高凝状态。

　　骨科创伤手术，静脉注入麻醉镇痛药及各种其他刺激性液体，使静脉血管扩张血流缓慢的同时，各种器械操作及刺激性液体损伤血管内皮，血液湍流并在静脉瓣区瘀滞，凝血系统和血小板激活，形成微小凝块，纤维蛋白聚合加固血液凝块，血凝块沿静脉延展，脱落形成血栓。血栓形成之后，一部分自行消融，大部分扩展到深静脉主干，堵塞血管不及时处理会引起血栓后遗症，另外一部分可随血液迁移到肺部，形成肺栓塞。如果肺栓塞区域较大，大于50％的肺循环受损，会引起严重缺氧、心血管功能衰竭、甚至死亡；如果栓塞面积较小时可能引起呼吸困难、呼吸衰竭、甚至是无症状的肺血栓塞而仅有肺动脉高压。

　（二）DVT的常见部位

　　深静脉血栓形成之后随血液迁移，依据其所处部位可分为：近端DVT和远端DVT。

　　近端DVT（髂股型）：静脉血栓位于左髋静脉、股静脉、股深静脉末端。远端DVT（腓静脉型）：位于内收肌管的腘静脉、胫骨后静脉、腓肠肌肌内静脉。

　　最常见的肺动脉栓塞血栓来源于以下部位：下肢近端血栓、孤立的腓肠肌静脉血栓、盆腔血栓、肾脏／下腔静脉血栓。停留于这些部位的血栓一般在术后首次离床或排便后站立时突然脱落导致患者肺栓塞猝死，主要因为下肢肌肉收缩促使血栓脱落造成急性肺血栓塞。

三、静脉血栓的临床表现

　　深静脉形成的最常见临床表现：一侧肢体的突然肿胀、疼痛及伴随的压痛。

　　远端腓静脉血栓是术后最易发生血栓的部位，多无临床症状，容易被漏诊；常见的症状有小腿部疼痛及压痛、小腿部轻度肿胀或肿胀不明显、Homans征可阳性、浅静脉压常属正常。有症状者40％～50％发生近端延展；其中13％～15％发生致死性肺动脉栓塞。近端静脉血栓（股静脉、髂股静脉血栓）多继发于腓静脉血栓，髂股静脉血栓多发于产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿患者。

　　髂股静脉血栓造成整个下肢肿胀，股静脉血栓造成膝和大腿下部肿胀，腘静脉血栓造成足和小腿下部肿胀，小腿深静脉血栓造成足和踝部肿胀。

四、DVT危险因素及危险分级

　　（一）与Virchow三角相关的导致DVT的临床因素：

　　1.静脉淤血：长期卧床、手术后、产后、妊娠期、肥胖患者。

　　2.血管壁：创伤、烧伤、下肢手术、败血症、静脉曲张、血栓形成后。

　　3.血液成分异常：手术后阶段、妊娠期、口服避孕药、癌症、肾病综合征、创伤、烧伤、感染、高凝状态、遗传性凝血蛋白缺陷、糖尿病、血液疾病。

　　（二）深静脉血栓发生的危险因素：

1.手术：关节置换术后发生率80％、髋部骨折术后53％、神经外科术后24％。2.创伤：胸部腹部外伤发生率达40％～50％、外伤性脊髓损伤发生率达75％；创伤死亡病例的深静脉血栓形成发生率为62％～65％。3.疾病因素：（1）深静脉血栓既往史，有过1次深静脉血栓患者即使抗凝，6个月内再发率仍达10％，有血栓史的患者住院期间再发肺栓塞的危险比普通患者高8倍；（2）恶性肿瘤，肿瘤患者术后化疗是血栓形成的危险因素；炎症性肠病，炎症性肠病使血栓危险性增加3倍；4.慢性疾病，冠心病等慢性疾病血栓危险性明显增加。

五、、骨科围术期深静脉血栓预防的临床意义

DVT形成之后血栓脱落可能引发肺血栓塞，肺血栓塞一旦发生，救治非常困难，所以围手术期采取预防措施十分必要。一般而言，骨科创伤发生后会直接改变静脉结构，破坏静脉瓣，使血液中血小板含量增加，致使机体血液处于高凝状态，在术后机体活动量减少及下肢肌肉损伤等因素的影响下，极易发生下肢深静脉血栓并发症。临床研究发现，骨科创伤术后下肢深静脉血栓并发症的预防，可以从基础性预防、机械预防、药物预防等方法着手，推进患者静脉回流，减少血栓发生，可以切实降低血栓并发症发生率[4]。

总结

1.深静脉血栓是患者围术期的重要杀手；2.及时准确的诊断至关重要；3.预防重于治疗；通过提高对深静脉血栓高发生率和危害性的认识，进行规范化的防治，可有效减少肺血栓塞的发生。

参考文献：

[1]程海松，吴亚军.骨科创伤手术后患者并发下肢深静脉血栓的预防和治疗[J].中国美容医学，，23（16）：-. 　　[2]赵云昌.骨科创伤术后患者并发下肢深静脉血栓的临床处理[J].当代医学，，31（5）：69-70. 　　[3]林辉.骨科创伤术后患者并发下肢深静脉血栓的临床观察[J].中国卫生产业，，38（28）：-，. 　　[4]陈敏，李丽.骨科创伤术后并发下肢深静脉血栓患者的临床护理[J].中国当代医药，，25（32）：-.

[5]《骨科手术并发症预防与处理》

[6]《中华骨科杂志》

美迪可

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