每日课堂周期性充气加压预防下肢手术后

作者：卢伟杰　余楠生　林志雄　卢永辉

使用单位：广医院骨科

下肢深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)是骨科大手术后的主要并发症，若未行任何预防措施，术后约有50%机会出现DVT。近端DVT是肺栓塞的主要来源，致命的肺栓塞发生率为2%～3%。年10月～年8月，我们对40例行下肢手术的患者使用周期性充气加压(intermittentpneumatic 　　本组选择无血栓病史人工全髋关节置换术、人工全膝关节表面置换术及髋滑动加压鹅头钉手术患者共40例，其中男20例，女20例。年龄19～90岁，60岁以上31例。骨性关节炎13例，强直性脊椎炎2例，股骨头缺血性坏死6例，髋臼发育不良3例，类风湿性关节炎2例，股骨颈骨折2例，股骨粗隆间骨折12例。1例有肺癌病史。40例分三组进行，髋滑动加压鹅头钉术12例，人工全髋关节置换术24例(3例行双侧人工全髋关节置换术)，人工全膝关节表面置换术4例。其中全身麻醉27例，硬膜外麻醉13例。三组平均年龄分别为(57±17)岁，(66±3)岁，(74±10)岁；男女比例分别为13/11、1/3及6/6；平均手术时间分别为(±23)分钟，(±31)分钟，(±7)分钟；平均输库血量分别为(±)ml，(±)ml，(±)ml；术后自体血回输量分别为(±29)ml，(±65)ml，0ml。人工关节以骨水泥固定11例，非骨水泥固定12例，混合固定5例。所有患者术前均行超声多普勒检查证实双下肢无DVT。

手术时术侧肢体消毒后以弹力袜套覆盖，仅暴露手术切口。除1例行双侧髋关节同时置换者取仰卧位、髋关节外侧手术入路外，其余全髋关节置换术者均取侧卧位、髋关节后外侧手术入路。滑动加压鹅头钉术者取仰卧位、大腿上外侧手术入路。人工全膝关节表面置换术者取仰卧位、膝关节前正中手术入路。

2　方法

　　术后即予患者行双下肢IPC。我们使用SCD型六腔式阶梯序贯加压的IPC装置，充气加压时序贯地从踝、小腿至大腿加压，有效地促进肢端静脉回流。迅速加压能使下肢深静脉排空，减压使静脉完全重新充盈。术后当天即开始使用IPC，术后第1天起每隔6小时使用IPC一次，直至出院，整个疗程至少14～21天。术后第7天行术侧下肢静脉造影以确定有否DVT。

　　手术伤口均予弹性绷带加压包扎，虽然术后常规抬高患肢，术后第1天有37例患者出现患肢水肿。一般在松解弹性绷带后1～2天内完全消退。1例全髋关节置换术者，术后患肢水肿在松解弹性绷带后仍不消退，第3天出现皮肤潮红，胀痛不适，即行下肢静脉造影，发现小粗隆内侧股静脉笔尖状狭窄。

3　结果

40例下肢手术中有4例患者出现DVT，发生率为10%。有症状的DVT1例，无症状的DVT3例。4例均无胸痛、气促等肺栓塞症状，出院前行肺通气/灌注扫描未见肺栓塞。3例无症状者发现DVT后即予以抗凝及祛聚治疗。1例有症状者先予溶栓和祛聚治疗，再行抗凝治疗，2个月后复查下肢静脉造影，显示狭窄段深静脉复通良好(图2)。本组40例均未发现伤口及其他部位出血。

　　本组患者均随访2个月，未发现迟发性下肢静脉血栓形成的表现，亦无肺栓塞症状。治疗2个月后下肢深静脉造影显示狭窄段静脉复通良好。

4　讨论

DVT的发生与血管内膜内皮细胞损伤、静脉淤血及血液高凝状态有关。手术对组织及其他血管的损伤可激活内、外源性凝血系统，使血中凝血因子增多，血液凝固性增高。人工全髋关节置换手术过程中近端股静脉常发生变形，静脉变形导致血管内皮细胞的损伤及血液停滞，从而引起静脉血栓形成。术中、术后患者卧床，肢体的活动受限导致静脉泵功能丧失，使静脉血流缓慢、血液淤滞、静脉过度扩张，这种静脉的过度扩张是引起术后DVT的一个重要因素。

　　许多学者不但从静脉血栓形成的原因上做了有益的探讨，而且在DVT的预防工作方面也做出了可喜的成绩。Colwell等和Hull等对人工全髋关节置换者分别使用低分子量肝素及小剂量华法令预防DVT，明显降低了DVT发生率。但使用这些抗凝剂时外科医生应经常根据患者的情况调整剂量，并且有1.5%～5.0%大出血的危险性。因此，IPC预防DVT越来越受到重视。Mark等和Woolson等报道对髋、膝人工关节置换术者单独使用IPC预防DVT，均取得良好的效果。

IPC能预防DVT，首先是由于IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉淤血状态，促使淤血静脉排空。而下一个减压阶段使血液充分回流，并由于周期性加压、减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附，防止血栓形成。Flam等做的一组研究发现，使用及大腿长IPC能使下肢静脉排血量增加23%，血流速度增加(77±35)%，在充气加压期间血流速度有短暂时间为零，提示静脉完全排空。Wuh等在人工全髋关节置换手术过程中使用超声多普勒探测5例患者股静脉，当髋关节向内或向外转动超过45°时，股静脉血流减缓甚至停止流动。而当术侧下肢使用及大腿长度IPC时，4/5患者的股静脉血流通过扭曲的血管。

IPC能预防DVT的另一个机制是增加纤溶系统的活性。无论正常人或有静脉血栓的患者，使用IPC后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，其机制可能是由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子-1(plasiminogenactivatorinhibitor-1,PAI-1)，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素(tissueplasminogenactivator,tPA)的活性增加所致。Jacobs等研究显示，使用压力梯度IPC后血中纤维蛋白降解产物和纤维蛋白原降解产物显著增加，tPA-PAI复合物也显著增加，而优球蛋白溶解时间明显缩短，PAI-1也明显减少，股静脉血流量明显增加，停用IPC后上述结果迅速回复到原来水平。因此，使用IPC能引起血流动力学及纤溶系统迅速及短暂的改变。故IPC能增加纤溶活性，但不会导致术后出血的危险性升高。

　　本组40例患者，术后每天使用IPC，DVT发生率仅为10%，说明IPC能明显降低下肢手术DVT的发生率，对DVT有很好的预防作用。此外，本组患者DVT低发生率还可能与以下因素有关：①人工全髋关节置换术者例数较少(24例)，年龄相对较年轻。高龄是DVT的另一个高危因素，当患者达到或超过75岁时，DVT的发生率明显增加。②髋滑动加压鹅头钉术组使用硬膜外麻醉居多(12例中有10例)，术后继续经硬膜外管给药镇痛。硬膜外麻醉能增加下肢血流量，并使下肢血流平缓，减少血液对血管内皮细胞冲击而降低DVT的发生率；硬膜外麻醉与IPC联合使用能协同发挥IPC预防DVT的效能。③手术过程中使用弹力袜套，对静脉过度扩张有一定的限制作用。④术后鼓励患者早期功能锻炼，促进其静脉泵早日恢复。

　　本组病例中缺乏对照组是基于DVT在骨科大手术中的高发病率及严重危害性。尽管如此，与没有采取任何预防措施报道的术后DVT发生率相比，本组病例DVT发生率明显降低。

　　研究结果显示IPC具有明显预防DVT的效果，且无抗凝剂的并发症，可在DVT高危患者中使用。

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