病例分享刘建龙北京积水潭医院

　　

题目：一例非复杂外伤患者的复杂诊疗经过

主讲嘉宾：刘建龙-医院

时间：-7-17

刘建龙

大家晚上好，大家看看照片，是CTV结果，想让大家简单的做一下分析，这张片子有没有问题？

秦皓

刘建龙?似乎右髂总有夹层，图片不是很清楚张医院应该是刘建龙刚刚买了个关子，这张片子的右侧髂外动脉是人工血管，是10年前重症髂股损伤的一个病人，用一个人工血管做一个桥接，这是10年以后复查的CT结果常文凯我看的不是很清楚医院另外右髂外弯的和左侧不同刘建龙给大家看这张片子的意思是重症髂股动脉损伤，其实现在我们临床上处理也比较容易了，有可能片子不是很清查，但正常情况下片子也不太容易看出严重问题，也就是说髂股动脉急性损伤的人工血管置换还是可行的，这几年我们已经陆陆续续做了大概30多例，有3例死亡，也有高位截肢的，这个是比较成功的一个病例。

秦皓恍然大悟刘建龙对于下肢动脉损伤，过去我们的教科书和文献都把整个下肢整体讨论，我们一直主张，下肢要分四段：1髂股动脉2股浅动脉3腘动脉4三分叉以下，如果不按四段分，病例统计资料意义就不大了。我们今天就重点说一下重症髂股动脉损伤的处理。今天的病例前半段在外院诊断治疗的，这个病例从头到尾所有治疗包括到我们治疗这都有些问题，总是难于完美解决，所以把这个病例拿出来大家讨论讨论，互相提个醒医院佩服

刘建龙?，人造的和原装的几组无区别刘建龙这个病人受伤过程就有些戏剧性，他是坐电梯的时候，门打开电梯没到，他就从二楼掉下去了，掉下去就赶紧往外爬，这时候电梯就下来了，他这个还是工地上的电梯，不是太规范，结果没爬出去，造成髂股损伤，原发损伤是髋臼骨折，骨盆骨折，还有开放伤这个病人漫长的治疗就开始了，因为当时的影像收集的不全，可以看到当地片子，当地做了髂动脉人工血管移植，做完后动脉吻合技术应该是没有问题，但是创面什么样我不清楚，当时创面是一起缝合了常文凯想的就疼呢刘建龙这个时候我觉得大家可以各抒己见，髂股动脉损伤1期如何处理，是手术还是介入为主。动脉损伤移置物是严格用大隐静脉自体替代还是考虑人工血管，还是1期转流，大家讨论一下，第一次手术方案大家有什么意见？常文凯我觉得开放探查好医院10年前做的？搭桥首选！刘建龙

医院?和第一张不是一个病人[尴尬][呲牙]常文凯等等，这个病例是10年前的？李强最好大隐静脉转流李斌如果说开放伤污染不严重，可以考虑人工血管常文凯嗯，年轻,电梯弄得，我觉得污染很厉害李强感染的创面人工血管不是首选常文凯vsd,创面大不大？刘建龙我看到好多医生已经提出重点了，这个病人不出意外，2月3号做完手术以后，伤口一直就没有愈合，反反复复在感染常文凯开放损伤面积戴兵

刘建龙?主任您的这个病人髂股动脉损伤是内膜损伤还是断裂刘建龙这个病人1期损伤应该不只是内膜损伤，应该是损伤比较大，但是早期资料我没有得到，他在外院做的，我看损伤模样觉得创面应该是很大的，外院做了人工血管髂动脉桥接，两侧端端吻合，我个人体会这种病人创面损伤比较大，如果清创彻底，1期做人工血管移植也是可以的，我们这几年也有几十例的经验，1例感染的勉强过关，一会我给大家讲如何避免感染，这个病人已经反复感染了

，而且出现了新的情

李津凯我们都是以自体血管进行移植，主要是担心感染的问题，大家有没有在外伤后应用人工血管的经验，请指教一二[抱拳]刘建龙

这个病人是髂动脉和髂静脉都用了人工血管移植，在反复感染的同时发现右髂静脉血栓形成，放了个滤器，这是第三次手术，现在创面已经感染了，这种感染的血栓合适不合适放滤器，有什么危险，这个大家可以讨论一下

李斌还是应该放吧？常文凯感染全身反应大不？医院可回收的。为防止Pe应该放。常文凯c反应蛋白，降钙素原？刘建龙

医院常文凯?感染很严重[呲牙]医院人造血管去除。股股动脉转流，股静脉结扎。可否？常文凯真的是刘存发人工血管感染，我有惨痛经历，期待刘主任的结果和经验刘建龙这时候股股动脉转流恐怕没有空间，因为右髋部完全感染常文凯二难受刘建龙李津凯我觉得应该放，正因为伤口感染要不断的换药清创，对血管刺激比较大，容易刺激到血栓，刘主任您认为呢？刘建龙这个病人非常幸运，置滤器后，没有扩大感染，清创后感染控制了，同期回收滤器，我觉得滤器回收非常到位，如果感染往上走，那对病人来说也是灾难性的，滤器感染我们也碰到几例，有机会跟大家汇报李强太棘手了戴兵不放的话存在PE风险戊酉堂

医院?这个病历当时我们也很纠结，感染很重，没地儿下手[抓狂][抓狂]医院不转流，直接结扎血运可否够？刘建龙

李津凯(医院血外)?矛盾[尴尬]常文凯回收及时刘建龙常文凯害怕的事情发生了戴兵多灾多难刘建龙滤器及时回收，创面继续换药，从4月份到12月份，12月份发现新的问题，出现了感染性的假性动脉瘤!创面感染，人工血管移植吻合口破溃，假性动脉瘤，病人失血性休克，这时候大家讨论下该怎么办?戴兵换自体刘建龙

戴兵医院血管外科?灾还多着呢!原位换？?常文凯换自体，对侧大隐戴兵可以么李斌现在感染控制了？刘建龙说心里话感染半年多了，把自体血管远近断分出来我都没信心常文凯不是现在，刘老师留下伏笔刘建龙

李斌?出血性休克戊酉堂

李斌?一直处于感染状态，腹股沟伤口间断渗血，渗液刘建龙有没有考虑有介入方法，封堵破口？医院没有感染就上覆膜支架吧,先救命刘建龙可以讨论常文凯有感染，封堵了得引流吧？戴兵先保证血运越过感染灶可以么常文凯那得多长呀？刘建龙现在伤口感染，假性动脉瘤，病人失血性休克，为什么不能用viabahn现给堵一下呢，即便是感染这时候救命能不能这么做呢

医院有感染，直接切除人工血管。常文凯可以保命刘建龙

医院常文凯?你的问题切入正题了李津凯应该试试刘建龙常文凯但是您这个病例总觉的选择痛苦医院很多股动脉感染性动脉瘤直接结扎了，远端肢体还可以存活。救命时可以先放覆膜，争取时间刘建龙这个病人现医院来，当地医生急诊用viabahn给塞进去了，可以看到手术还是很漂亮的，假性动脉瘤堵住了，这时候比较欠缺的没做引流常文凯下一步怎么办？是有时间了但是时间干什么呀刘建龙保命放覆膜支架，这个做法非常对，但是放了覆膜支架进一步处理，开始漫长的换药，我们接着往后看医院清创引流。去除异物刘建龙李津凯真是一波三折呀！戴兵这个病人神经功能怎么样刘建龙这个时候血止住了，但是出现了很严重的感染，病人年轻，抵抗力还是比较不错的，因为感染控制不住，医生跟患者讲，要保命恐怕就要截肢了，我们想象一下，这个病人截肢的位置应该很高，最起码要到髋关节离断，截肢平面一旦做到髋关节平面装假肢基本不可能了，按假肢后功能也不是很好，关键是坐是坐不住的，病人是坚决不截肢，就到积水潭来了

常文凯半髖离断？刘建龙神经功能很好

常文凯开放引流？刘建龙戴兵彻底清刘建龙来了以后，重新做了CT，发现之前的人工血管包括viabahn已经完全堵塞了，但是侧枝建立的还不存，远端血供还可以，这个片子没有ABI，我记得ABI应该在0.6-0.7左右常文凯

闭塞医院髂外已经闭塞，直接去除人造血管。不用截肢李津凯

医院?是个办法常文凯开放清创，vsd刘建龙清创一定会破坏侧枝，动脉重建？医院是这样处理的吗？

刘建龙?刘建龙

医院?大清创破坏侧枝戴兵再次介入么?邱福轩彻底清创医院洗耳恭听刘建龙我们也非常纠结，如果做大清创，人工血管清楚，侧枝损坏，远端缺血。那腿可能就保不住了，决定小清创先看看常文凯但是呢？刘老师，您太会断句了刘建龙刘存发

刘建龙?[强]很同意，医院大小如何区分？刘建龙

刘存发甚至可以继续换药观察戴兵肉牙很新鲜刘建龙我们想第一次把人工血管周边脓吸一吸，清干净，希望通过负压引流的方式把脓先去掉，但是在清创过程中把viabahn扥出来了，因为远端有回血，就赶紧给塞上了，这时候我们发现，大家都觉得去除人工血管很容易，但是已经感染了8个月的伤口，近端清创找人工血管的近端是非常恐怖的，如果髂动脉近端控制不住，把人工血管拽掉了出血根本就止不住的常文凯感觉脓刘建龙

清创目的主要是把脓清一清，把感染控制住，然后再考虑考虑到底怎么处理比较好医院VSD也容易吸出血刘建龙新的问题又出来了，我们想先把脓控制住，最主要是争取点时间，病人一点都没给时间，洗的时候又造成大出血了医院开进去？刘建龙这时候如果强行切除人工血管有几个问题，1切除后远端缺血肯定加重，患者肢体肯定保不住2人工血管清除的时候远端可能勉强能找到，近端髂动脉是控制不住的，因为已经做了半年的感染换药，这种创面炎性水肿肉芽肿根本就找不到正常血管，髂总根本结扎不了戴兵VSD劲很大尤其这种很篓的血管纪东华如果用生物清创，可能会相对安全有效些，比VSD的负压安全常文凯感觉就是在保命情况下，找时间刘建龙医院

纪东华大医一院?蛆吗？刘建龙我们不得以从腋动脉转过去到腘动脉做了搭桥，这是第9次手术了，从腋动脉转过去到腘动脉P1段做了搭桥，照片写错了戴兵越过感染灶纪东华

医院?是的，对这样的病例，蛆疗可能会出奇的有效刘建龙是滴

戴兵医院血管外科?远远越过医院听说过，没用过。

纪东华大医一院?刘存发我的一个病人，开腹膜外，近端吻在髂总，隧道走外侧，跨过感染段，远端吻在股浅，同时结扎近远端血管，完全旷置感染段，再行清创

刘建龙?刘建龙纪东华其实，噩梦一直是围绕着感染来的，所以如何处理感染是今后遇到同样病例的核心

医院?我们有条件，一直在选择病例在用戴兵

刘建龙?幸亏这个病人年轻刘建龙按原则来讲，远远的越过感染段，做一个搭桥，把远端血供重建了，腹股沟就可以大刀阔斧的清创了，把人工血管切掉以后，近端的人工血管铁板一块，根本就不敢进去，我也不想进肚子把感染引导腹腔，没有办法就再次做了缓冲

戴兵医院血管外科?没错近端清创受阻后，不得以我们又在髂外和髂内又做了栓塞，继续清创医院以后去你那要点，我们也培养着！

纪东华大医一院?刘建龙

经过清创VSD引流，腹股沟的伤口终于愈合了，治疗告一段落，我也跟患者讲以后有机会我会再把人工血管从髂动脉重新搭桥，但是有出现了新的问题戴兵

刘建龙?有缺血再灌注表现么刘存发人工血管堵了？医院慢性闭塞了邱福轩远端缺血了？刘建龙大家注意我刚清创拿出的人工血管和viabahn，viabahn里完全是脓，但是没近期我们的警惕，新的问题又出现了戴兵再次感染刘建龙

常文凯又感染李长青远端动脉的栓塞，感染性的戴兵脓毒血医院

李长青—解放军91医院血管介入?同意常文凯刚才里面就是一包脓刘建龙腘动脉闭掉了,怎么办？戴兵取栓刘建龙

戴兵医院血管外科?感染性的常文凯不会吧？介入陈金龙逆穿处理?医院通过人造血管取刘建龙有所为有所不为[呲牙][呲牙][呲牙]刘存发这是在考验您戴兵不能开新的口医院比较表浅刘建龙这时候我实在没办法了，这个病人从头到尾治疗就没有顺过，我这时候看远端缺血不严重侧枝循环还行就不想做了，其实取栓的东西我都有，也想了从股浅穿刺吸栓，但是他是感染性的脓苔掉下去的，最后跟他谈了谈，觉得远端还可以就继续抗感染治疗。半年后看下复查情况常文凯有得切开？刘建龙

这是复查情况，虽然腘动脉还是闭塞的，但是复查远端ABI0.67，勉强够用！如果现在穿刺，如果不成功，这条腿废了，这种结果我们该怎么办？

常文凯淋巴回流受阻刘建龙这是病人现在吃得药,现在确实还有留有一个问题，就是腘动脉闭塞的问题，我一直在想办法给他处理，方法其实是有的，大家说的都对，只是我现在没有勇气给他处理，我们做了一年多的努力勉强保住他的腿，这时候再做，如果三分叉出问题，这条腿还是保不住戴兵髂内刘建龙

医院常文凯?他有需求，折腾一年了武功废了

医院有静息痛再说吧！加强锻炼刘存发请问您，腘动脉栓塞诊断感染性栓子是什么依据，症状，还是影像

刘建龙?刘建龙简单给大家总结几句，这个病人其实是一个比不复杂的病人复杂的治疗过程，有几个问题跟大家分享一下，创伤的处理还是有几个原则常文凯小伙还能动起来，应该还没有缺血刘建龙

刘存发（医院血管外）?病史[呲牙]我们处理创伤病变的时候经常顾及到创伤病变有开放伤口不愿用人工材料移植也是没有问题，但是人工材料也绝对不是禁忌，许多医生在清创时候顾及到没有材料，这个就有点保守，这个将来就可能会有一些感染的问题。第二就是创面的覆盖，现在有了双面负压吸引以后，创面的一期覆盖如果有困难，先用负压开放引流，可能会好一点。过去老师一直在讲，血肿是感染的基础，而引流是外科原则。原则一定要坚持。当然原则确实有原则的问题，不坚持原则临床就会有一些问题出现，太坚持原则了，就会影响临床医学的发展。这个东西就大家灵活机动的掌握。今天这个病例就是跟大家讨论一下外伤处理原则的问题：第一清创还是要彻底，不要顾及有没有材料。清创完以后，一期不用覆盖，一期用负压覆盖是可以的。另外如果发现移植物已经感染了，我们要毫不犹豫的把移植物清理掉，移植物不清理掉在临床上几乎是没办法解决的，当然我们这几年也是在冒险，在移植物感染表面清创后，负压吸引后，做一个转移皮瓣，到目前为止只有2例成功经验，多数病人还是不行的，所以说早期发现移植物感染，早期尽快清除，找一条通道远远的跨过感染段可能更好一些。纪东华

医院?大连有专门的公司再做，只不过证还没下来，我们先按照新技术用

常文凯总觉得这人不顺了，怎么都不顺戴兵

刘建龙主任?在血管损伤探查近远端后远端回血非常差请问您遇到过几乎无回血的情况么刘建龙

戴兵医院血管外科?有些人还是有机会的，先接上看看？医院急性期还是要尽快恢复血运的。等人造血管等慢性闭塞了再去除不迟。

戴兵医院血管外科?常文凯抢时间，和想然后怎么做，步步难受的病例医院先救命！再说别的。刘建龙下一步怎么做各位有建议可在群里议议！谢谢大家！杨光磊要是明知道后期要感染，术中还做出这样的决定是很艰难的毕竟得先救命戴兵都稳定了可以后期药涂球囊试试刘建龙

医院常文凯?心理障碍了！每天半天恢复信心！[呲牙]常文凯对了，要是您的双球囊，里面打抗生素行不？刘建龙

戴兵医院血管外科?好主意常文凯感染性血栓能减容么？刘建龙

杨光磊~医院?减少感染1要彻底清创，2最好不要一期关闭伤口，3引流要彻底常文凯刘老师，感染性的能减容么？一包脓抽出来刘建龙

医院常文凯?我没敢啊[尴尬]常文凯我是突发奇想常文凯对侧大隐我问了，没理我刘建龙

医院?其实人工血管很好，关键在引流，我有过大隐静脉感染的病例，也扛不住医院

医院常文凯?一期时可以考虑考虑。到龙哥吗那估计已经不好分离了。戴兵一期是外院做的医院总结的很精辟！病例很精彩！大家可以找找这方面的询证证据，自体和人工血管

杨光磊感谢刘教授的精彩病例，晚安

白癜风治疗需要多少钱
儿童白癜风怎样治

转载请注明：http://www.fwsqm.com /tjyy/5682.html