不当膝关节置换引发下肢深静脉血栓致使肺栓

不当膝关节置换引发下肢深静脉血栓致使肺栓塞造成患者死亡案例

1、基本情况：

患者李某因双膝关节疼痛活动不适，到某市医院救治,诊断为双膝关节骨关节炎，收住院。入院后进行双膝关节表面置换，同日术后医嘱，一级护理，心电监护；术后患者双侧下肢疼痛，临时医嘱显示在14:55,20:58分别给予盐酸哌替啶针。21:20患者出现呼吸心跳骤停，进行心肺复苏，同日23:00转入Icu，深昏迷。以后患者于3天后去世。

2、鉴定和处理结果：

经鉴定，医院医生在患者不具有双侧膝关节置换的适应症的情况下为患者进行手术，存在错误，增加了手术的风险，在手术前、手术中、手术后未采取预防下肢深静脉血栓的措施，在出现深静脉血栓后没有采取及时有效的诊断和医治措施，医疗行动存在错误，与患者的死亡之间存在因果关系，参与度为50%。法院以50%的比例调解结案。个人认为参与度不太适合，我认为本案没有膝关节置换的手术适应症，不应当进行手术，由此产生的风险，医院应当承当全部，类似的案例就判决法院承当%的。（理由以下）

3、患者在鉴定时的陈说意见：

A、被告医院医生作出双膝骨性关节炎诊断的根据不足。

（1）、膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引发的一种慢性骨关节疾患。骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特点的慢性关节病。又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎。病理特点为局灶性关节软骨的退行性变，软骨下骨质变密（硬化），边沿性骨软骨骨赘构成和关节畸形。

（2）、诊断

1.反复劳损或创伤史。

2.膝关节疼痛和发僵，凌晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状减缓。

3.后期疼痛延续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，乃至出现畸形和关节内游离体。

4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。

5.膝关节正、侧位照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆起变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。

患者因膝关节疼痛活动不适救治，并没有反复劳损和创伤史，不存在膝关节发僵、不存在关节活动受限（即便医院医生的检查记录:左膝关节活动正常，右膝关节活动可，见入院记录专科检查），膝关节屈伸活动时也没有摩擦音。X线检查仅仅是骨质增生，其实不存在关节缘呈唇样骨质增生，软骨下骨质致密的征象。

基于以上理由，医院诊断患者得了膝关节骨性关节炎的根据不足。

B、医院为患者实行膝关节置换的根据不足，膝关节置换没有必要性,同时置换双侧膝关节更无根据。

医院医生诊断患者得了膝关节骨性关节炎的根据不足。

退一步讲，即便可以诊断为骨性关节炎，患者的病情也不符合膝关节置换的适应症。

《人工关节置换术并发症防治及术后康复》（主编童培建、肖鲁伟）73页人工膝关节置换术的适应症、禁忌症及术前准备：第一节：膝关节置换的主要适应症包括：

“1，退行性膝关节骨性关节炎对站立位X片膝关节间隙已明显狭窄和（或）伴随膝关节内/外翻/屈曲挛缩畸形，其症状已明显影响关节活动和生活能力的病例，经守旧医治不能改良症状者，可斟酌实施全膝关节置换术。”

根据入院记录记载，患者双膝关节疼痛活动不适2年余，加重1月，休息后减缓，自行休息理疗后，效果不佳。

即便病历记载的内容是真实的（病历中并没有患者签字确认），患者的膝关节的病变并没有到达影响关节活动和生活能力的程度。而且，患者在入院之前没有进行过医治，医院应当首先斟酌守旧医治，只有在守旧医治无效以后，才可以斟酌手术医治。

并且客观检查只是看到骨质增生、半月板的损伤，检查右膝关节根本就没有肿胀。根本就没有到达影响关节活动和生活能力的程度。

所以，被告医院医生为患者实行膝关节置换是盲目的，缺少必要性，医院为患者采取了毛病的医治方式，存在重大错误。医院为患者实行不必要的手术，所以才造成患者置身于肺栓塞的危险当中。不进行手术，患者根本不会出现肺栓塞，医院应当就自己的错误造成患者死亡的后果承当全部。

并且，被告医院医生为患者实行双侧膝关节同时置换术更是没有根据，缺少必要性，人为增加了术后产生肺栓塞的风险。

C、前面已提到，医院不但为患者实行手术缺少必要性。医院也存在多处的错误。医院医生在为患者手术前未进行相应准备，违背术前准备的常规，存在错误。

《人工关节置换术并发症防治及术后康复》页：

术前准备

1，呼吸及心血管系统（心肺功能）无论是适用硬膜外麻醉还是全麻，患者都必须有足够心功能以耐受麻醉及围手术期中0-ml的失血量。应常规术前行心电图检查，当患者得了冠心病、轻度充血性心衰等病史时，应由相应专业医生作出评价。

2，患肢外周血情况特别注意下肢深静脉状态，如可能影响充足的血运，应请血管外科医师会诊。

3，膝关节丈量检查丈量在对膝关节的评价方面具有非常重要的意义。

4，术前评价采取通用的膝关节评分体系对患者的术前状态作出客观和量化的评价。

医院违背了术前准备的规范，存在以下错误。

1，患者检查有冠心病，应当由专业医师作出评价。医院医生没有让专业医师评价是不是符合手术条件，明显存在错误。（虽然入院时进行了会诊，但是在会诊以后仅仅是作出了医治措施，在手术前并未对是不是合适手术进行专业评价。）

2，检查显示：患者双侧腘动脉硬化、左边股静脉瓣功能不全等情况，应当请血管外科医师会诊。医院没有让血管外科医生会诊，未采取相应的防范措施，存在错误。

3，未进行详细检查膝关节，未进行丈量检查，没有对膝关节的病变做出正确的评价。

4，没有采取通用的膝关节评分体系对患者术前状态做出客观和量化的术前评价（78页）。

因此，医院没有对膝关节的病变做出正确的评价。从而致使了毛病实行手术，也没有进行必要的术前准备，存在错误。

D、被告医院未采取预防深静脉血栓形成的措施，存在错误。

《人工关节置换术并发症防治及术后康复》页：

机械方法：

1，手术中操作细微，止血完全，减少损伤。尽可能减少止血带的运用时间或不用止血带。

2，在术中和术后使用弹力绷带或穿弹性袜套，或套SED-延续脉冲充气加压泵预防远端静脉淤滞。

3，下肢抬高，不主张腘窝下垫枕或加压包扎，保证静脉回流。

4，手术后，鼓励患者常做深呼吸，改良静脉回流。

药物方法：

1，低份子右旋糖酐，可在手术中运用，ml静脉滴注。（术中未用）

2，口服抗凝药抗血小板功能药，双香豆类素、法华林，可以在手术前服用。（在12月1日用阿司匹林，12月2日停用）

被告医院医生在手术中使用了止血带，并采取了棉花腿加压包扎，在术中没有使用弹力绷带和抗凝药物等措施，这些错误促进、加快了静脉血栓的构成。

由于医生术前和术中均没有对患者采取预防深静脉血栓的措施，造成患者在术后构成下肢深静脉血栓。

E、在术后患者出现下肢疼痛时，被告医院医生未进行确诊或排除深静脉血栓形成，存在错误。

根据《医院工作制度》三十三护理工作制度一级护理：

重症病员、大手术后及需要严格卧床休息的病员。

卧床休息，生活上给予严密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录。密切视察病情变化，每30分钟巡查一次。

患者手术后医生医嘱是一级护理，并医嘱注意肢体末端血运感觉。

医院医生和护理人员没有视察患者肢体末端血运情况，丧失了发现深静脉血栓的机会。

临时医嘱显示在14:55,20:58分别给予盐酸哌替啶针。

在手术后12:30分截止到晚上21:00，没有护理记录和病程记录。

医院的医护人员并没有依照一级护理密切视察患者的病情，丧失了发现深静脉血栓和采取医治措施避免产生肺栓塞的机会，致使肺栓塞产生，医生存在重大错误。

1、患者术后出现下肢疼痛，医生应当及时采取措施确诊或排除深静脉血栓形成。

深静脉血栓形成是人工膝关节置换术后的最严重的并发症之一，术后，医院应当对患者进行周密视察，尤其是采取相应的检查手段对深静脉血栓的构成的确诊或排除。

年12月11日10:30病程记录：

今请山东XX医院解建主任会诊：患者病情变化与急性肺栓塞关系密切，根据为双下肢手术且手术时间超过30分钟，此为急性肺栓塞的高危因素且因此产生的呼吸心跳骤停复跳困难。

如果XX医院医生会诊所称正确，“双下肢手术且手术时间超过30分钟，此为急性肺栓塞的高危因素”，也就是说，被告医院医生不应当为患者实行双侧下肢置换手术，被告医院医生同时为患者实行双侧下肢膝关节置换，存在错误。

并且术后时间（8::30）远远超越了半个小时，手术时间太长和双下肢手术是产生深静脉血栓的高危因素，医院医生对此应当是慎之又慎，应当是时刻警惕深静脉血栓是不是构成和如何采取检查手段排除或确诊，以避免深静脉血栓引发肺栓塞。

但是，被告医院医生和护理人员在手术后根本没有依照诊疗护理规范进行护理，没有视察患者的病情，没有采取任何措施排除或诊断深静脉血栓是不是构成，没有采取任何的防范措施。其结果造成了在深静脉血栓形成以后未及时诊断，未采取有效的医治措施，终究造成患者出现肺栓塞并引发呼吸心跳骤停的严重后果。这些，都是医院医生的不负，存在医疗错误造成的。

2，下肢深静脉血栓完全能够确诊，检查手段以下。

《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》

（1）DVT的诊断

[2]．静脉血栓形成的辅助检查

可根据患者病情、医院装备、医生经验等做以下选择：

（1）加压超声成像(